Accueil / Dossier spécial / Synthèse des idées 2012 / [18 mois de cogitations sur la santé] Quelles tendances pour le proche avenir ? 1/6
La Lettre de Galilée

[18 mois de cogitations sur la santé] Quelles tendances pour le proche avenir ? 1/6

Une lecture transversale des publications officielles, études diverses et réflexions en tout genre, parues depuis janvier 2012, nous laisse perplexes sur la soutenabilité des solutions apportées.

La plupart des inepties lues et entendues pendant la campagne présidentielle de 2012 ont été oubliées, comme par enchantement, après la constitution du nouveau Gouvernement. Le discours de politique générale prononcé le 2 juillet 2012 par Jean-Marc Ayrault, sonnait le retour d’une rhétorique davantage en adéquation avec la gravité des problèmes à gérer. Comme si la prise de responsabilités ministérielles guérissait spontanément de la tentation démagogique.

En dehors de ces trêves où le mensonge l’emporte sur la raison, ce qui nous intéresse ici est le lien entre la production des idées et l’action politique. Chacun connaît la tendance naturelle de l’élite française à produire des rapports dont la quasi-totalité tombe au fond de l’oubli.

Malgré la prolixité des chargés de mission et autres comités Théodule, deux questions ici cependant se posent :

  • Sent-on une influence de ce qui est publié (et parfois repris dans la presse) sur les réformes annoncées, des idées forces, des tendances lourdes, susceptibles de peser sur le discours politique ?
  • Ou inversement détecte-t-on une sorte « de main invisible » qui dicterait au gouvernement, quelle que soit sa couleur, le sens de l’évolution du système, le rythme du changement, celui-ci ne se faisant finalement qu’à l’aune du courage politique ?

Le Gouvernement a choisi de confier à un « comité des 7 sages » une réflexion sur une stratégie nationale de santé.
Qu’a-t-on vu sortir du chapeau ? Un Haut Conseil du Financement de la Protection Sociale (HCFi-PS) dont les travaux ont fait l’objet d’un rapport d’étape le 7 juin dernier.

Présentation de la démarche : une lecture documentaire transversale

La lecture approfondie de tout ce qui a été publié sur la santé depuis 18 mois est une exigence qui nous a paru indispensable. Trois domaines ont été étudiés :

  • le premier est celui de la production officielle, celle des grandes institutions de l’Etat : la Cour des Comptes dont les rapports roboratifs sont toujours très attendus, l’Inspection Générale des Affaires Sociales dont les coups de griffe sont redoutables, le Haut Comité pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) dont la composition laisse supposer que les recommandations qu’il émet ne relèvent pas du consensus mou. Notons aussi le Sénat et l’Assemblée Nationale dont les rapports ne suivent généralement pas une chronologie hasardeuse. Gardons aussi à l’esprit les travaux du HCFi-PS dont les conclusions vont alimenter (probablement) le PLFSS 2014.
  • le second est celui des think tanks dont la floraison est le corollaire de la montée en puissance des blogs de la santé 2.0. : L’Institut Montaigne, dont la réputation est bien installée, Terra Nova qui revendique bruyamment son socialisme progressiste, l’Institut Thomas More le plus académique mais aussi le plus libéral, le Cercle Santé Innovation, le plus jeune, dont on sent la filiation forte de la FHF.
Lire "La nouvelle note de benchmarking de l'Institut Thomas More"

Comme on le voit avec le Café Nile d’Olivier Mariotte, le fait qu’on s’empare d’un sujet à un moment ou à un autre, n’est pas indifférent. On regardera aussi avec intérêt les actes du colloque organisé par l’Ecole Nationale supérieure de sécurité sociale en novembre 2012 et qui fait l’objet d’un commentaire particulier de La Lettre de Galilée.

Lire : "Les soupirs de la vieille dame"
  •  le troisième domaine est celui des producteurs d’études dont la commande publique se fait le plus souvent selon un calendrier qui s’articule avec l’action politique, mais dont les conclusions vont parfois à l’encontre du but recherché. C’est le cas de la DREES dont certaines analyses ont été passées volontairement sous silence.

La chronologie des événements révèle une certaine contagion des idées

Le calendrier de la production des informations ne montre pas, en dehors du rendez-vous du PLFSS, de phénomènes cycliques particuliers. Mais les thèmes abordés semblent répondre à des préoccupations dominantes.

  Prolifiques, les corps de contrôle de l’État répondent le plus souvent à des commandes publiques.

Les rapports de la Cour des Comptes restent très attendus et provoquent de nombreux commentaires dans la presse.

Cour des Comptes La Lettre de Galilée

Le socialiste Didier Migaud, premier président de la Cour des Comptes (Crédits : Cédric Cousseau)

Celui de février 2012 était consacré à « la situation d’ensemble des finances publiques » et mettait en garde, en guise de semonce, le gouvernement qui sortirait des élections.

Celui de juin 2013, « la situation et les perspectives des finances publiques », était encore plus attendu car il apparaissait à la fois comme le droit d’inventaire de la gauche sur la gestion Sarkozy et en même temps comme le premier « recadrage » des douze premiers mois d’Hollande à l’Elysée.

Entre ces deux dates, en septembre 2012, la Cour a publié son « rapport 2012 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale » qui contient de nombreux constats débouchant sur autant de perspectives de réformes.

La ponctuation semestrielle des publications des magistrats de la rue Cambon conditionne donc la réflexion sur la santé : la tonalité majeure est la recherche d’économies qui sous-tend la réflexion sur les pistes de réformes structurelles.

Cependant, la Cour approfondit trois ou quatre questions qui lui paraissent majeures sur la soixantaine de thèmes abordés dans le volumineux rapport de février 2012 :

  • le patrimoine immobilier des hôpitaux publics ;
  • le cancer ;
  • la prise en charge des personnes âgées dans le système de soins ;
  • la politique de périnatalité.

De son côté le Haut Comité pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) publie également régulièrement des avis, dont le retentissement médiatique est cependant plus faible.

Les conclusions émises par le HCAAM sont d’autant plus intéressantes à suivre qu’il existe des « ramifications » entre les différentes institutions. Ainsi, le vice-président du comité, Alain Cordier, a-t-il été désigné par le Premier Ministre pour piloter le « comité des 7 sages » chargé de « plancher sur une réforme d’envergure » (dixit le Quotidien du Médecin) et dont les conclusions ont été rendues publiques début juillet 2013.

Or, trois sujets ont été abordés par le Haut Comité depuis un an et demi :

1. un avis de mars 2012 visant essentiellement à rappeler certains garde-fous sur une éventuelle radicalisation du financement de l’assurance maladie mais aussi à tracer deux pistes de réflexion :

    • sur le défi de la prise en charge des maladies chroniques et sur l’enjeu « d’une médecine de parcours » ;
    • sur les efforts à poursuivre dans l’accès aux soins.

2. publié en décembre 2012 le rapport annuel du Haut Comité rappelle fortement les « principes de solidarité de l’assurance maladie » et  « d’égal accès aux soins pour tous ». Un document d’étude intitulé « les inégalités sociales de santé » est annexé au rapport.

On notera que de nombreux chiffres illustrent l’inégalité face au cancer.

3. Une note de 11 pages enfonce le clou en janvier 2013 sur les principes de solidarité et sur l’accès aux soins.

Prolifique, l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) concentre ses contrôles et les réflexions qui en découlent sur plusieurs thèmes dont la plupart ont été noyés par l’actualité mais dont certains ont généreusement alimenté celle-ci :

    • En mars 2012, sur la tarification à l’activité dans les hôpitaux ;
    • Toujours en mars 2012, le bilan de 15 ans de « fusions et regroupements hospitaliers » ;
    • En avril 2012, sur la prise en charge du diabète ;
    • Le même mois, Aquilino Morelle, qui deviendra quelques semaines plus tard « la plume » de François Hollande, participe à la rédaction d’un rapport sur « le financement des médicaments en sus des prestations d’hospitalisations » ;
    • En juin 2012, l’IGAS publie ses « contributions pour une maîtrise de l’ONDAM » ;
    • En septembre 2012, sur « la politique française des médicaments génériques » ;
    • Le même mois, un rapport est consacré à la « place des cliniques privées dans l’offre de soins » ;
    • Dans un rapport annuel de novembre 2012, l’Igas consacre ses travaux uniquement à « l’hôpital » ;
    • En mars 2013, en réponse à une réunion du CSIS, l’Igas est chargée de tracer le panorama de « La fiscalité spécifique applicable aux produits de santé et à l'industrie qui les fabrique ».

De l’activité des trois plus gros producteurs de matière grise publique, se dessinent ainsi quatre grandes thématiques récurrentes :

    • L’hôpital
    • Le médicament
    • L’accès aux soins
    • Les équilibres économiques

Les cercles de réflexion soutenus par des organisations privées reprennent assez largement les thèmes dominants

Les principaux Think tanks, (en tout cas ceux que nous avons retenus) s’inscrivent de plain-pied dans les préoccupations dominantes :

  • L’Institut Montaigne consacre ses travaux sur la santé (avril 2013) à la question « Comment faire de la santé un secteur stratégique en France ? »
  • Terra Nova braque le projecteur en mars 2013 sur « les conflits d’intérêts » et contribue aussi, sous la plume de Daniel Benamouzig, à poser les bases d’une « refondation de notre système de santé »
  • L’Institut Thomas More exhorte lui aussi son lectorat, mais avec des arguments très opposés, à « refonder le modèle social »
  • Le Cercle Santé Innovation créé récemment par Gérard Larcher, sert de tribune au règlement de comptes entre Valletoux, président de la FHF et Gharbi, président de la section MCO de la FHP.

On pourra porter aussi une attention aux réflexions menées par les URPS médecins et aux organisations de médecine générale dont les choix ne sont pas indifférents aux préoccupations du moment. Notons par exemple :

  • Les Rencontres de la Grande Motte, en mai 2012, portant sur « l’accès aux soins durable » mais aussi sur « une économie de la santé durable », sujets liés à l’avenir de la médecine libérale dans un contexte de décroissance. En mai 2013, l’URPS du Languedoc-Roussillon réservait ses 2èmes Journées de La Grande Motte à l’évolution du métier de médecin (Yves Matillon) et à l’introduction du « management des équipes médicales en ville ».
  • Les Rencontres de La Baule, organisées par l’URPS des Pays de la Loire, soutenues par le cabinet KPMG, faisait le point sur « les soins de premier et de deuxième recours » et appelait de ses vœux un « nouveau dialogue avec le gouvernement ». L’URPS des Pays de la Loire organisait par ailleurs, en avril 2013, un colloque à Gétigné, sur « la prévention et l’ETP dans les pôles et les maisons pluri-professionnelles ».
  • Notons pour finir, la tenue des « 2èmes journées nationales des maisons et des pôles de santé pluri-professionnelles » à Toulouse en mars 2013, portée par la FFMSP et qui valurent sûrement à son président Pierre De Haas, sa nomination par Jean-Marc Ayrault au « comité des 7 sages ».

 La réflexion des professionnels de santé confirme donc les quatre grandes thématiques dégagées des rapports publics.

A cet égard, le Café NILE apparaît comme un bon indicateur de tendance. Sur 17 rencontres en 15 mois, 5 ont été consacrées au médicament, 3 à l’hospitalisation, 3 à l’économie de la santé, 3 à la coopération entre professionnels (thème qui rejoint celui de la médecine de parcours évoquée par le HCAAM).

Pour faire bonne mesure, nous avons ajouté l’examen des rapports du Conseil d’Analyse Stratégique et sur le plan documentaire, la production du CNOM et les conclusions du CSIS.

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
x

Lisez-aussi

La Lettre de Galilée

Lois bioéthiques : que dit vraiment le rapport Touraine ?

[Article de 2700 mots] Les réactions n'ont pas manqué autour de la ...

En continuant à utiliser le site, vous acceptez l’utilisation des cookies. Plus d’informations

Les paramètres des cookies sur ce site sont définis sur « accepter les cookies » pour vous offrir la meilleure expérience de navigation possible. Si vous continuez à utiliser ce site sans changer vos paramètres de cookies ou si vous cliquez sur "Accepter" ci-dessous, vous consentez à cela.

Fermer