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Virage ambulatoire : l’objectif est-il tenable ?

Éditorial de la 426ème

" D’ici à 2022, je souhaite porter la médecine ambulatoire à 55 % et la chirurgie ambulatoire à 70 %". C'est ce qu'a annoncé Agnès Buzyn, la Ministre de la Santé, lors de son intervention lors des Entretiens de Bichat. Le pari semble intenable pour certains.

Depuis plus de 20 ans, l'arlésienne du "virage ambulatoire"

Le concept de "chirurgie ambulatoire" apparaît en France en 1991 avec la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière (et son décret d'application) qui donne la possibilité pour des établissements de santé, publics comme privés de dispenser, avec ou sans hébergement, des soins de courte durée.

La conférence de consensus tenue à Paris, du 22 au 24 mars 1993 sous l'égide de la Fondation de l'Avenir pour la Recherche Médicale Appliquée, intitulée "La chirurgie sans hospitalisation", définit "la chirurgie ambulatoire [comme] l’ensemble des actes chirurgicaux ou d’investigation, programmés et réalisés dans les conditions techniques de sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable et selon des modalités permettant sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son admission. Elle est réalisée au sein de structures spécifiques, intégrées aux plateaux techniques ou indépendantes, disposant de locaux, d’installations, et d’un personnel dédié".

Selon le rapport annuel sur les comptes de la Sécurité Sociale de la Cour des Comptes en 2013 (le chapitre 8 est consacré à la chirurgie ambulatoire), le recours à l'ambulatoire représentait en 2011 22 % des actes pour les CHU et 31 % pour les centres hospitaliers en 2011 (p.235). La Cour estimait que les préconisations de recours à l'ambulatoire des Schémas régionaux d'organisation des soins (SROS) étaient "très en deçà" (p.242) des potentiels. Là où l'objectif était de 50% des actes, la Cour recommandait un taux de 80% des actes. Et elle évaluait les gains d'économie à près de 5Md€ (p.244). Ce qui n'avait pas manqué à l'époque de légèrement faire tousser la FHF.

En 2014, un rapport conjoint IGAS/IGF avait fait le tour de la question en identifiant les freins "techniques, humains et organisationnels" au développement de la chirurgie ambulatoire. La mission avait, à l'époque, estimé les gains potentiels entre 417 M€ et 689 M€ (p.44) en plafonnant, dans un scénario « fort », un taux cible de chirurgie ambulatoire ne dépassant pas 62,2 % d’ici 2018 (p.51).

Depuis, la Cour des Comptes est revenue sur ses estimations trop optimistes. Dans son dernier rapport, elle pointe toujours le retard français en la matière (mais ne se hasarde plus à recommander des objectifs intenables...). En 2016, 461M€ d'économies ont été réalisées grâce au virage ambulatoire dont 346M€ liés à l'évolution de la masse salariale. "Depuis 1996, le nombre de lits et places a diminué de -22,9 % : 36 676 lits ont été fermés en chirurgie complète, tandis que 10 860 places ont été créées en ambulatoire" (p.272). L'année dernière, 53 % des interventions chirurgicales ont été réalisées sans que le patient reste la nuit à l’hôpital.

Un objectif trop ambitieux ?

À la traine dans les comparaisons internationales (cf. étude de la HAS), la France n'a eu de cesse de combler son retard. Les États-Unis sont les champions en la matière avec, dès 1996, 94,2% d’actes effectués en chirurgie ambulatoire. Le rapport d'orientation cite également, en 2009, la Norvège avec 88%, le Danemark avec 86%, la Suède avec 73% et les Pays-Bas avec 68% des actes en ambulatoire. La France quant à elle pratiquait cette même année seulement 45% des actes.

Selon les derniers chiffres de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih), (voir aussi son état des lieux  en 2015), entre 2015 et 2016, le nombre de séjours hospitaliers sans nuitée a augmenté de +6,4% pour atteindre 7,5 millions de séjours (sur 18,3). Selon l'instruction de la DGOS pour le programme national de développement de la chirurgie ambulatoire pour les années 2015-2020, l'objectif est d'atteindre un taux de 54,7% en 2016 et de 66,2% en 2020

Dans un document lors de son congrès annuel en septembre dernier, l'association française de chirurgie (AFC) relevait que "ce nouvel objectif [de 66,2%] nécessitera une dynamique d’augmentation encore plus importante que par le passé, de l’ordre de 3,3 points/an entre 2016 et 2020. Il sera difficilement atteignable en l’absence de mesures fortes d’accompagnement, au niveau des pouvoirs publics et/ou des établissements de santé". Et d'alerter : "un alignement sur les standards internationaux équivaudrait à la fermeture de quelque 98 000 lits sur les 414 000 existants".

La Lettre de Galilée

Source : Instruction DGOS/R3/2015/296 du 28 septembre 2015.

Aujourd'hui, Agnès Buzyn, en annonçant un taux de 70% (et non 66,2%), bouscule les idées pour "sortir du tout-hôpital". Les obstacles sont nombreux concède-t-elle et la tarification devra évoluer vers "une logique de parcours".  Cela nécessite bien sûr une "meilleure coordination" entre l'hôpital et la médecine de ville afin de ne pas abandonner les patients dans la nature.

La Ministre de la Santé profitera des travaux de sa Stratégie nationale de santé (SNS) jusqu'en décembre pour mettre à plat la question. L'objectif est tenableMais derrière les effets d'annonce, encore faut-il assurer un financement pérenne...

Cette annonce a le mérite de brusquer les choses. Mais l'électro-choc ne fonctionnera que si tous les acteurs sont dans la course avec un financement adapté. Car les taux de recours à l'ambulatoire sont très hétérogènes en fonction de l'activité considérée et du territoire. Si la Ministre a conscience des obstacles à lever, gageons que son volontarisme émule tous les acteurs et que le financement ne se limite pas à quelques expérimentations dont on se félicitera (ou pas) dans quelques années...

Quand la douleur est responsable d'un tiers des ré-hospitalisations secondaires, Pierre Bienvault, dans La Croix, pose la question qui fâche : et le patient dans tout ça ? 

Crédits photos : Rog01.

À propos de Vincent Fromentin

Blogueur santé et directeur de publication de La Lettre de Galilée.

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