Accueil / Numérique / Télémédecine / PLFSS 2018 et expérimentations de la télésurveillance médicale : qu’en penserait Nostradamus ?

PLFSS 2018 et expérimentations de la télésurveillance médicale : qu’en penserait Nostradamus ?

L’amendement n° 489, adopté en première lecture par l’Assemblée nationale, sonne-t-il comme une prophétie annonciatrice de l’échec des expérimentations de la rémunération des actes de télésurveillance médicale de patients souffrants de maladies chroniques en rendant leur évaluation impossible ? Pour savoir ce qu’il en sera vraiment, empruntons les procédés divinatoires (les quatrains en moins) de Michel de Nostredame, apothicaire astrologue plus connu sous le nom de Nostradamus.

 

Lire : Financement de la télémédecine en panne et si on chamboulait tout !

C’est par une nuit sans pleine lune que les députés ont adopté contre l’avis de la Commission des affaires sociales, mais avec « la sagesse de l’Assemblée », l’amendement n° 489 du député Brahim Hammouche portant sur l’article 36 - [Prise en charge de la télémédecine] du projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour l’année 2018 (PLFSS 2018). Brahim Hammouche, médecin psychiatre de profession, est député MODEM élu pour la première fois en juin 2017.

Cet amendement raccourcit de 2 ans et 3 mois, pour le ramener au 30 juin 2019, le délai de remise du rapport d’évaluation des expérimentations de la télésurveillance médicale des patients atteints de maladies chroniques (insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, diabète, troubles du rythmes). Ces expérimentations de télésurveillance ont fait l’objet sur le fondement de l’article 36 [Expérimentations portant sur le déploiement de la télémédecine de télémédecine] de la LFSS 2014 de cahiers des charges assez récents :

A l’heure actuelle ces cahiers des charges de télésurveillance médicale n’ont toujours pas trouvé une traduction opérationnelle pour prendre en charge des patients. L’article 36 du PLFSS 2018 propose un dispositif renouvelé de ces expérimentations pour une durée de 4 ans, de 2018 à 2021. Une décision sensée pour permettre aux expérimentations de se dérouler dans les meilleures conditions et de procéder in fine à leur solide évaluation qui précisera le cadre et les indications pertinentes pour une entrée dans le droit commun.

Les députés font de la politique en votant des lois, or le sujet des expérimentations de la rémunération des actes de télémédecine est, au-delà de la nécessaire impulsion politico-législative, très technique avec de forts impacts organisationnels et réglementaires.

Des expérimentations de télémédecine aux multiples impacts

En sus de la fixation d’un tarif expérimental et du suivi médical des patients, la rémunération des actes de télémédecine impacte toute la chaîne de paiement des acteurs de santé et des organismes d’assurance maladie : de la facturation jusqu’au remboursement. Comment facturer sans la carte vitale du patient qui, comme le patient, est située à distance du professionnel ou de l’établissement de santé qui facture l’acte ?

4 ans après l’article 36 de la LFSS 2014, existe-t-il une e-Carte Sesam Vitale ?

Avec l’ouverture des négociations conventionnelles pour inscrire les actes de téléconsultations et de téléexpertises dans le droit commun, la facturation impliquera bientôt des complémentaires santé qui n’étaient pas concernées par les expérimentations de 2014. Les médecins ou les établissements seront-ils rémunérés en ligne par le patient et sa carte bleue ou avec la télémédecine, le Tiers Payant Généralisable sera-t-il rendu obligatoire pour permettre leur rémunération ?

 

Une petite complexité supplémentaire dans le cas de la télésurveillance, pour la première fois 3 acteurs sont amenés à facturer le même acte autour d’un patient : le médecin qui effectue la télésurveillance, l’accompagnant thérapeutique et l’industriel fournisseur de la solution technique. Ce dernier n’étant pas habilité jusqu’à présent à détenir les données personnelles d’identification du patient pour facturer son acte doit recueillir l’accord du « gendarme » des données personnelles, la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL).

Télésurveillance : une impossibilité réglementaire de facturer les actes qui n’est pas encore levée

Depuis la parution des cahiers des charges télésurveillance, les industriels sont "toujours en discussion avec la Commission nationale informatique et libertés parce que l'industriel ne peut pas détenir le NIR (numéro de sécurité sociale), et donc facturer l'acte qui est coté et codé dans les logiciels de facturation". Ces propos ont été tenus le 6 octobre 2017 par Lucile Blaise à l'occasion des Journées organisées par le CATEL (Club des acteurs de la télémédecine). Lucile Blaise, Vice-Présidente de la Société ResMed spécialisée dans l’apnée du sommeil), dénonce un imbroglio où "l'industriel ne peut pas faire ce qui est décrit par les textes". (Raphael Moreaux -TIC Pharma le 13/10/2017)

La balle est donc dans le camp de la CNIL. Si cette dernière débloque la situation en autorisant les fournisseurs de solutions de télésurveillance médicale à détenir le numéro de sécurité sociale du patient pour facturer, il restera à régler les modalités pratiques de la procédure de demande. Il pourrait s’écouler encore 2 ans avant d’inclure le premier patient et commencer à facturer les actes, si la CNIL exige un dossier de demande d’autorisation.

La CNIL, tout en étant vigilante sur l’exploitation par les industriels des données individuelles de santé et administratives des patients, pourrait appliquer une procédure accélérée dans le cadre d’expérimentations conduites par l’Etat lorsqu’elles sont à visée de santé publique. Une modalité de déclaration simplifiée et accélérée, préalablement bordées avec le Ministère de la santé et les industriels eux-mêmes, faciliterait le démarrage. Mais pour cela faut-il encore une Loi ?

Quelle que soit la solution réglementaire retenue par CNIL, nous pouvons constater que cela prendra à minima quelques mois aux industriels pour se mettre en conformité avec cette réglementation avant de pouvoir inclure les premiers patients et commencer à facturer. Ajouté à ce délai le fait que la télésurveillance pour espérer être efficace est actuellement prévue pour une période de 12 mois (6 mois renouvelable une fois), que les patients seront inclus au fil de l’eau et que la HAS doit disposer des données au moins 4 à 5 mois avant la date de remise de son rapport au Parlement, le nombre de patients inclus risque d’être « fort » faible pour une évaluation digne de ce nom au 30 juin 2019.

L’amendement n°489 ou l’histoire d’une mauvaise prophétie

Le compte rendu intégral de la troisième séance de l’examen du PLFSS 2018 rapporte le débat suivant sur l’amendement n°489 de l’article 36 - [Prise en charge de la télémédecine] :

"M. le président. La parole est à M.Brahim Hammouche, pour soutenir l’amendement no 489.
M. Brahim Hammouche. L’amendement tend à substituer, à la fin de la seconde phrase de l’alinéa 19, à la date : « 30 septembre 2021 », la date : « 30 juin 2019 ». De fait, les expériences ont déjà commencé en 2014 : c’est ce qu’indique le rapport de septembre 2016 de la HAS consacré aux expérimentations relatives à la prise en charge par la télémédecine. Il convient par conséquent d’aller très vite, et de se donner les moyens pour le faire. Le déploiement de la télésurveillance ne doit accuser aucun nouveau retard.
M. le président. Quel est l’avis de la commission, monsieur le rapporteur général ?
M. Olivier Véran, rapporteur général. Défavorable.
M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement, madame la ministre ?
Mme Agnès Buzyn, ministre. Je m’en remets à la sagesse de l’Assemblée. (« Ah ! » sur les bancs du groupe MODEM.)
(L’amendement no 489 est adopté.)
(Applaudissements sur les bancs du groupe MODEM.)"

Les députés, curieusement suivis par la Ministre (mais où donc étaient ses conseillers ?), semblent ignorer que, malgré des cahiers des charges publiés, les expérimentations de télésurveillance n’ont toujours pas démarré.

Si les députés avaient lu en profondeur le rapport de la HAS de septembre 2016 signé par Agnès Buzyn auquel se réfère Brahim HAMMOUCHE, ils auraient sans doute noté que "le démarrage des expérimentations n’étant pas effectif à ce jour, la HAS n’a pas été en mesure d’en réaliser l’évaluation. Le présent rapport est donc un rapport préalable qui retrace les principales étapes de l’élaboration des cahiers des charges des expérimentations relatives à la prise en charge par télémédecine en deux étapes" pour les actes de téléconsultations et de téléexpertises. (p.5).

De plus les cahiers des charges télésurveillance médicale n’étant pas publiés à l’époque du rapport, ils ne pouvaient être l’objet d’une évaluation par la HAS.

Faut-il bâcler l’évaluation des expérimentations de la télésurveillance ?

L’intérêt de l’expérimentation nationale est d’inclure un nombre de patients plus important que ceux des études de recherche clinique et d’évaluer, comme le prévoit les cahiers des charges télésurveillance, l’impact en termes de satisfaction des patients, d’organisation du système de santé y compris d’accès aux soins et de coûts liés au recours aux soins comme le propose le cadre de la HAS.

Juste avant l’examen de l’amendement n° 489 de l’article 36 du projet de loi 2018, a été considéré l’amendement n° 1073 déposé par le MODEM et présenté avec une connaissance incomplète du dossier en ces termes par le même député, Brahim Hammouche : "Cet amendement déposé par le groupe MODEM vise à ce que l’évaluation multidimensionnelle ne se limite pas à un cadre médico-économique trop restrictif, comme c’est le cas pour les évaluations en cours en matière de téléconsultation et de télé-expertise. Des indicateurs qualitatifs appropriés doivent impérativement être établis, et l’évaluation porter sur cinq dimensions au moins : l’accessibilité aux soins, les pratiques et l’organisation des soins, la qualité de prise en charge des patients, la satisfaction des patients et les coûts liés aux soins. Dans la mesure où la télésurveillance a un impact sur l’organisation des soins et les pratiques des professionnels, l’évaluation doit impliquer l’ensemble des soignants mobilisés et prendre en compte leur expertise d’usage. Il en va de même pour la satisfaction des patients."

L’amendement n° 1073, adopté, ajoute aux cahiers des charges des éléments d’évaluations supplémentaires qualitatifs. La qualité, la pertinence et la sécurité sont les principales préoccupations d’Agnès Buzyn, alors Présidente du Collège de la HAS. TIC Santé rapporte dans un article du 16 décembre 2016 qu’Agnès Buzyn s’est exprimée sur la place des technologies numériques dans la révolution sociétale que traverse le système de santé à l’occasion d’une table ronde de la journée PharmaCité du 12 décembre 2016 organisée par le Leem (Les entreprises du médicament) : "On voit fleurir tout un tas d'algorithmes qui sont proposés en France ou à l'étranger pour la prise en charge de telle ou telle maladie. Parce que les algorithmes, on pense que sous prétexte qu'ils sortent d'une formule mathématique, ils sont bons. Le problème c'est quand on observe trois algorithmes différents sur la même maladie et qu'ils n'identifient pas les mêmes patients à haut risque et ne proposent pas les mêmes solutions". Agnès Buzyn a estimé que la réponse à cette question n'était "pas simple" et que l'évaluation des algorithmes constituait "pour aujourd'hui et pour demain", un "challenge" pour la HAS.

La télésurveillance médicale utilise très souvent des algorithmes personnalisés afin de permettre à un professionnel de santé qui suit un patient d’interpréter à distance des données nécessaires à son suivi médical et, éventuellement, de prendre des décisions relatives à sa prise en charge.

Après le rappel de ces exigences et des concepts de la télésurveillance médicale, comment les députés et la Ministre de la Santé pourraient-ils bâcler l’évaluation des expérimentations ?

La Commission des affaires sociales à quant à elle comprit les enjeux et les difficultés de ces expérimentations et a su tirer les enseignements des précédentes. Malgré un autre enjeu que représente la compétitivité des PME française de la filière des dispositifs médicaux et sans préjuger des résultats de l’évaluation, la Commission des affaires sociales du Palais Bourbon s’était enfin accordée les moyens de réussir, en proposant un calendrier réaliste pour mener les expérimentations dans un cadre renouvelé.

Les embuches réglementaires et techniques n’étant pas complètement levées, Dieu seul sait quand les expérimentations de la rémunération des actes de télésurveillance vont pouvoir démarrer. L’excès d’optimisme de l’amendement n° 489, en réduisant de plus de 2 ans le délai des évaluations des expérimentations de la télésurveillance médicale, fait courir le risque de vouer à l’échec les expérimentations de la télésurveillance médicale et de leur évaluation.

Un alignement rapide des planètes législatives et réglementaires permettrait un meilleur déroulement de ces expérimentations. Le 30 septembre 2020 pourrait être dans ce cas une date favorable à la restitution d’un rapport d’évaluation. Bien qu’en expérimentation pour trois ou quatre années, les patients bénéficieraient à distance, grâce aux technologies numériques et objets connectés, d’une surveillance médicale régulière personnalisée. Quant aux professionnels de santé et aux industriels, ils seraient enfin rémunérés.

Faisons appel à la numérologie (cette science divinatoire basée sur l’influence vibratoire des nombres), que ne pratiquait pas Nostradamus, l’article 36 du PLFSS 2018 aura-t-il pour la télésurveillance le même destin que l’article 36 de la LFSS de 2014, qui fut un semi-échec ?

Nul n’est prophète en son pays !

Crédits photos : Roel Wijnants.

 

À propos de Inès Caramouche

x

Lisez-aussi

La Lettre de Galilée

Les médecins et l’Assurance Maladie signent la convention… de 1971

A l’heure des grands défis de la révolution médicale – ubérisation, big ...

En continuant à utiliser le site, vous acceptez l’utilisation des cookies. Plus d’informations

Les paramètres des cookies sur ce site sont définis sur « accepter les cookies » pour vous offrir la meilleure expérience de navigation possible. Si vous continuez à utiliser ce site sans changer vos paramètres de cookies ou si vous cliquez sur "Accepter" ci-dessous, vous consentez à cela.

Fermer