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Les vrais enjeux du tiers-payant généralisé

La généralisation du tiers payant fait partie de ces apories qui mobilisent les professionnels sans que ceux-ci en mesurent vraiment les dangers. Car, quand on interroge les médecins individuellement sur les motivations de leur mobilisation, l’argumentation tourne davantage autour des complications administratives qu’une telle mesure va entraîner au quotidien que sur les raisons pour lesquelles Marisol Touraine en fait la mesure phare de sa réforme.

Une insidieuse pollution du raisonnement ?

Dans le n° 99 de UG Zapping, Claude Bronner plante le décor : " Voilà plus d'un an que de réunion de "concertation" en réunion "technique" les syndicats expliquent que le tiers payant généralisé et obligatoire n'est pas une bonne mesure. Ils parlent à des autistes puisque la volonté du président de la République et de sa Ministre sont au delà de toute discussion !". Puis, s’appuyant sur l’opportun témoignage des pharmaciens, l’auteur site les ennuis, les nombreux retards de paiement et les bugs du système. Le contraste entre l’ardeur politique que porte la tête de l’exécutif à cette mesure et l’indigence des arguments pour la contrer saute aux yeux du premier venu.

Martial Olivier-Khoeret, l’ancien président de MG-France, reconverti dans la promotion militante du soin coordonné, illustre bien sur son blog ce changement de paradigme intervenu dans les années 90 et qui fonctionne pour lui comme une évidence. "La sécurité sociale gère l’argent de la solidarité c’est à dire la contribution de toute la population". Et, universaliste dans l’âme, il ajoute "cette évidence économique n’est pas acceptée par les plus libéraux des médecins qui, s’accrochant au paiement à l’acte et au paiement direct, ne reconnaissent pas le rôle central de la sécurité sociale dans leur activité de soins". Comme nous l’expliquions dans La Lettre de Galilée en juin 2014, l’auto-flagellation des médecins vient de leur conviction désormais irréversible que les transferts sociaux sont de l’argent public et qu’il convient de le dépenser avec parcimonie sous le contrôle sanctifié des pouvoirs publics.

Lire notre article Tiers-payant : un combat idéologique

La mobilisation de MG-France, sur la loi Touraine, n’en est pas moins ambiguë. Volontiers thuriféraire à d’autres époques des promoteurs d’un accès totalement gratuit, Claude Leicher, sur le site de son syndicat, porte la revendication sur le terrain de la revalorisation de la médecine générale. Ce qui, en soi, est sûrement une bonne chose mais risque de brouiller les cartes sur le problème du tiers-payant et d’embrouiller les esprits des médecins peu aguerris à la rhétorique socioéconomique. Seule l’UNOF, la branche généralistes de la CSMF pointe du doigt la suppression du tiers-payant dans sa liste de revendications sans pour autant en argumenter le bienfondé.

Les "plus libéraux" des médecins (pour reprendre la terminologie d’Olivier-Khoeret) se reconnaissent dans la CSMF, maison-mère du syndicalisme médical, fer de lance de la lutte contre la généralisation du tiers-payant. Sous la plume de Jean-Paul Ortiz, la plaidoirie contre le tiers-payant restent mi-figue mi-raisin et en tout cas sous-calibrée par rapport aux vrais enjeux. Car la première raison évoquée par la CSMF est celle  "…de transformer les médecins libéraux en bureaucrates pour tenter de récupérer leurs honoraires éclatés entre les caisses d’assurance maladie et les quelque 500 régimes complémentaires santé." On s’attendait à des considérations un peu moins ancillaires. La seconde raison est  aussi celle "… de faire exploser la consommation médicale, puisque les soins apparaîtront comme gratuits". Voilà la CSMF caparaçonnée des habits de la cour des comptes pour lutter contre l’inflation des dépenses de santé. Ce n'est qu'un peu plus loin que ce syndicat majoritaire met le doigt  (enfin) sur les bonnes explications.

Vice caché

Premier argument (qui n'est pas forcément bien compris par ses propres troupes), le tiers-payant n'est pas en soi condamnable. C'est une technique utilisée par beaucoup de secteurs de l'assurance et, avant de paraître comme un outil démagogique d'amélioration de l'accès aux soins de la veuve et de l'orphelin, il apparaît avant tout comme un service. Largement répandu (un rapport de l'IGAS l'estime à 70% des actes) il est utilisé dans la moitié des situations par les spécialistes et par un généraliste sur cinq. Le plus fort est qu'il a été souvent initié par les professionnels de santé eux-mêmes.

Alors pourquoi cette levée de boucliers ? La CSMF dans une longue incantation, exhorte à la prise de conscience d'une transformation sournoise de notre système. "...dans un second temps, comme il ne sera pas possible de baisser indéfiniment la valeur des actes médicaux, les caisses et les complémentaires santé vont prendre le contrôle du système de soins et fixer des objectifs pour limiter les dépenses, les prescriptions et peut-être décider en fonction de l’espérance de survie d’un patient s’il convient, ou non, "d’investir" dans son traitement. "Qui paye commande" ! Les médecins seront aux ordres des payeurs et les patients subiront les diktats des caisses. Très vite, ces derniers ne pourront plus choisir librement leur médecin, puisque les complémentaires santé leur imposeront de se faire soigner dans leurs centres de santé et à l’intérieur de leurs réseaux chez les praticiens affiliés". On touche ici au cœur de la question. Le transfert de la relation de paiement de l'assuré vers le professionnel conduit en effet à instrumentaliser les médecins dans un système aux mains de l'Etat qui, aujourd'hui et depuis le plan Juppé, contrôle la quasi-totalité des mécanismes de régulation.

Le risque n'est cependant pas de transformer l'assurance maladie française en un système à l'allemande, comme le redoute la CSMF, ou pis encore à l'américaine comme elle l'évoque aussi, mais bien en un système à l'anglaise dans lequel les médecins libéraux seraient de facto fonctionnarisés et responsables à l'échelon territorial de la gestion d'un primary care fund. On comprend alors que, longtemps fasciné par les gate-keepers de sa majesté, le syndicat MG-France n'engage pas ses troupes dans la grève avec les mêmes intentions.

Ambiguïtés

On ne saurait cependant se contenter d'épouvantails de tout acabit pour défendre un statu quo dont on connaît aujourd'hui les limites. Le problème majeur est de modifier le regard des politiques sur l'activité de santé. La pensée unique construite de longue date par plusieurs générations de hauts fonctionnaires nourris au petit lait de l'ENA a fini par envahir tous les esprits y compris les plus critiques au point de n'entrevoir aucune alternative. Le rapport de l'IGAS précité résume assez bien cette uniformisation du raisonnement : "La généralisation du tiers payant est une réforme justifiée sur le fond: elle est conforme aux principes d’une assurance maladie universelle en ce sens qu’une fois ses cotisations acquittées et le risque de santé survenu, l’assuré n’a pas en plus à faire l’avance des frais ; c’est d’ailleurs bien la pratique de la grande majorité des pays à assurance maladie (ex : Allemagne, Autriche, Pays-Bas) ; cette généralisation permettrait une simplification considérable des formalités de l’ensemble des assurés et un meilleur accès aux soins pour les ménages pour lesquels l’avance des frais demeure un problème ; cette généralisation allègerait enfin la pratique des médecins qui n’auraient plus à apprécier l’état de disponibilité financière de leurs patients".

Deux changements de paradigme nous paraissent devoir être explorés.

  • Le premier est qu'il n'est pas besoin d'étatiser le système pour améliorer l'accès aux soins des plus démunis. L'universalité de l'assurance maladie n'est pas corrélative d'un système béveridgien. La solidarité avant Beveridge, avant Keynes et, qui plus est, avant Rawls, n'est pas une invention des penseurs de l'égalité des chances et de l'impôt négatif mais bien des professions, des métiers, de l'industrie, des agriculteurs... Il n'y a pas de protection sociale sans activité économique, et même repeintes aux couleurs de la CSG, les contributions sociales restent à plus de 75% le fruit du travail.
  • Le second est d'appréhender le vaste secteur de la santé comme une activité entrepreneuriale avec les instruments économiques du reste de la production. Les médecins, les hôpitaux, les labos fabriquent-ils de la valeur ajoutée ou génèrent-ils seulement une honteuse dépense publique? Quelle part prennent dans la croissance les 2 millions de personnes qui travaillent directement ou indirectement dans le secteur de la santé ? Le jour où les professionnels de santé seront capables de produire, avec autant de finesse que les magistrats de la cour des comptes, un rapport annuel sur ce que rapporte l'activité sanitaire à l'économie française, la vérité pourra changer de camp.

Le travail de rééducation mentale est cependant considérable. La CSMF, sûrement pour satisfaire une partie de ses troupes encore accrochée à quelques tromblons idéologiques, recourt à quelques raccourcis faciles : "Enfin, les complémentaires santé qui peu à peu vont prendre la place d’une assurance maladie, sous-financée et qui va continuer à se désengager en l’absence de toute réforme de son financement. Elles vont ainsi s’emparer du secret médical des patients, leurs clients, pour leur appliquer une tarification "sur-mesure" selon leur état de santé. Et ce jour-là, sans qu’aucun débat public n’ait jamais eu lieu et alors que le gouvernement s’évertue à stigmatiser le combat de la CSMF sous l’angle de l’accès aux soins, notre système aura basculé dans un système à l’américaine piloté par les complémentaires santé et donc le privé !" Ho là ! N'exagérons rien. Tout en maintenant une solidarité en faveur des plus démunis (et la CMU est plutôt une excellente invention), la diversité des caisses et la possibilité pour les usagers d'en changer n'est pas une vue hérétique. Il en existe des bonnes et des mauvaises et la liberté accordée au patient de changer de médecin (car il y en a aussi des bons et des mauvais) vaut pour le choix de sa caisse.

Crédits photo : Ki2.

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
  • Cristofari

    Derrière cette histoire du tiers payant se profile la remise en cause des dépassements d’honoraires qui font le lait, le beurre et la crème des médecins du secteurs 2 qui y ont vu, comme le disait en son temps le bon Dr Marchand, président de la FMF « la respiration » des médecins libéraux, leur « espace de liberté » dans un système de plus en plus encadré et contraint. Rendre le tiers payant opérationnel, simple et efficace, c’est pointer du doigt la possibilité de le généraliser…aux médecins du secteur 2. « Mais comment cher docteur, mon généraliste pratique fort bien le tiers payant pour ses petits honoraires. Ne pourriez vous pas m’octroyer la même facilité ». Comment alors imposer aux complémentaires de rembourser cette part non prise en charge et qui est à géométrie variable en fonction du bon vouloir du praticien face à son malade.
    En Suisse, les médecins qui reçoivent leurs patients, notamment à Genève, tirent le rideau pour voir avec quelle voiture madame est venue au cabinet. Et si c’est un Jaguar ou une Rolls, la facture grimpe vite ! Charge à madame de se faire rembourser ou pas par son assurance privée.
    Le tiers payant est l’arbre qui cache la foret ! Mettre un peu plus de transparence dans le système n’est pas l’argument préféré des plus libéraux des médecins qui n’aime jamais autant la concurrence que quand elle ne s’applique pas à eux mêmes ! Mais le Tiers Payant c’est le bons sens près de chez nous, comme le dit si bien le Crédit Agricole. Quel malade n’apprécierai pas que « son » médecin traitant le débarrasse de cette corvée du paiement à l’heure où les transactions financières entre prestataire et client peuvent se faire vient des systèmes monétiques ultra simplifié ? Avec de 8 à 11 millions de « pauvres » dans notre pays, l’accès aux soins en serait grandement facilité. Mais la démographie médicale ne favorise pas la tendance et le docteur roi peut imposer encore quelques temps sa loi au système de santé. Mais jusqu’à quand ?

  • Pat Bellot

    Quand je pense que les actionnaires ne payent que très peu de charges sociales…Ila été calculé que si les revenus des actions étaient imposés comme le travail, la Santé ne serait pas en déficit….Mais il ne faut pas toucher aux actionnaires, qui sont les VRAIS gouvernants de ce pays (et des autres)

  • Pat Bellot

    cet argumentaire n’est pas mal, sauf qu’il considère que le médecin qui va passer des heures et des heures à récuperer son dû auprès de mutuelles est mineur. Pour l’avoir fait, je vous assure qu’il a participé pour beaucoup dans mon burn out de 2014.
    un exemple pratique : si vous faites un acte couteux supérieur à (90 euros je crois?) , et que vous tombez sur un débutant, un incapable, un interimaire, les 18 euros ne vous seront pas payés !!!!!! A vous de les réclamer ensuite. Et la les nerfs sont à rude épreuve.
    Qu’il va se mettre en place des réseaux avec les mutuelles, c’est évident. Et là, les choses vont se compliquer. Avez vous déja eu affaire au RSI??? Combien de burn out en plus chez les médecins ?
    Il n’est pas sain de comparez avec les soins Anglais en omettant de préciser que les médecins Anglais sont les mieux payés d’Europe.
    Enfin il faudrait peut etre se pencher surr certains soins couteux : je suis pneumologue et je suis effaré de voir que l’on fait des chimios à des patients inopérables qui ont un pronostic de vie identique avec ou sans chimio. Une magnifique méta analyse a été faite et le prouve. Quand je vois tous ces nouveaux produits de plus en plus couteux avec un résultat identique à la chimio de base….. La desensibilisation sublinguale inefficace et chere etc etc

  • Riri

    Une chose importante est omise :
    – les personnes qui disposent de revenus trop bas pour se payer une mutuelle (et le tiers-payant, par là même) mais dont les revenus sont trop élevés pour qu’elles bénéficient de la CMU ou de la CMU-C.
    Là est le vrai problème. Est il concerne une grande partie de la population.
    C’est pour cette partie que je suis pour la généralisation du tiers payant.
    Les histoires administratives, les impayés, … tout cela va être écouté et réglé. N’ayez pas peur du loup sans en avoir vu sa couleur…

    • Doudou

      C’est pour cela qu’est mis en place l’aide à la complémentaire santé. Pour tous les autres (la majorité), avec la carte vitale, les consultations sont en général remboursées avant même que les chèques soient touchés. De plus, les mutuelles sont devenues obligatoires, payées en grande partie par les employeurs. Quant au loup , justement, interrogez un médecin, il vous dira qu’il en a vu largement la couleur : malheureusement pour les quelques tiers payants actuels, que de problèmes de remboursements, et de temps administratif déjà. Heureusement actuellement, le tiers payant concerne une minorité des actes, mais quand ils concerneront 100% des actes, quel casse-tête ! Vous viendrez aider ces médecins pour les soulager ? Je compte sur vous…

  • Joe

    Tous de bons arguments, mais il est inutile d’argumenter avec un gouvernement dont seulement 15% des francais sont en accord avec. Nous ne sommes pas en démocratie, mais en dictature peinturée comme un gouvernement a l’écoute.
    Ils imposeront leur loi quoiqu’il arrive.
    Remerciez tous nos collegues qui ont voté pour eux.

    • Jeannot

      Les médecins ne doivent pas être les salariés de la sécu ou des mutuelles. La sécu a été mise en place pour aider les gens à se soigner ou à égaliser les gens devant la maladie mais pas pour rémunérer les médecins. Cette dérive au fil des mandats présidentiels doit être dénoncée puisque personne n’en parle. Jupe a assez fait de mal en 1995 en accusant les médecins de la dérive des dépenses. Accuserait on un mécanicien ou un plombier à « trop travailler »? Jupe l’a fait pour les médecins… Certains spécialistes ont même du rembourser les caisses pour des examens juges inutiles par les médecins salariés des caisses… Les médecin ont donc été un moment les « pu… » du gouvernement. Il ne faudrait pas l’oublier!

    • Pat Bellot

      J’ai voté pour eux et je le regrette profondément.
      Je ne le ferai plus.
      Mais Sarko n’était pas mieux.
      Et aucun ne mérite mon bulletin à l’avenir.

  • Joël Rabier

    Tout a été dit: je suis un généraliste retraité depuis 5 ans. Pour rien au monde si c’était à refaire je ne voudrais exercer ce métier de larbin.
    Quand on veut avoir un cabinet correct, les charges y sont tellement lourdes que sur les 23€ ( revalorisés de 1€ tous les 5 à 10 ans), quand on a payé sa secrétaire et les charges qui en découlent, l’URSSAF travailleur indépendant, les cotisations d’assurance maladie, les cotisations de retraite, le materiel, le téléphone, l’électricité, les frais d’informatique et j’en passe, il ne reste et avant impot que quelques euros pour une consultation qui logiquement devrait durer autour d’une demi heure.
    Comment s’étonner alors que certains médecins psychologiquement et physiquement capables de stakhanovisme s’engagent, au risque de commettre des erreurs, dans une médecine â l’abattage.
    Le tiers payant généralisé outre l’inflation de consultations qu’il engendrera ne fera qu’augmenter le travail administratif du médecin après son repas du soir et le dimanche… quand il ne sera pas de garde.
    Je le dis tout net aux jeunes: fuyez ce métier devenu impossible à exercer en France et qui plus est, jalousé!

  • j’ ai vécu les salaires à prime , octroyés selon 3 critères hospitalisations 0 cout des ordonnances et arrêts de travail devant les attaques des conseils de l- ordre qui ns refusaient les carnets de toxiques , sympa, et les hurlements de nos gentils con_fréres cette prime que se partageaient a été supprimée. voila mes cher confréres vers quoi vs vs diriger mais en pire; tout est possible et l’ imagination des ministres bien payés ; est sans limite; bon courage

  • Patricia

    Et on oublie le côté psychologique, qui fait que sortir 23 euros( à peine plus qu’une place de cinéma) motive plus pour avoir la volontė de guérir!!! Tous les médecins savent ( mais pas les politiques apparemment) que la guérison n’est pas uniquement affaire de médicaments!!
    Car le but n’est-il pas de guérir les patients???

  • Nicole

    Une carte vitale non mise à jour, pas de médecin traitant enregistré, mutuelle non payée depuis deux mois….et le dossier que vous adressez pour obtenir vos honoraires est non recevable et vous ne serez pas rétribué…
    La mutuelle dirigeant de façon arbitraire le patient , où sont la liberté égalité solidarité compétences du médecin qui de bouche à oreille est recommandé par le patient satisfait de ses soins
    Qui garanti qu’ un acte de la nomenclature sera d un honoraire suffisant pour qu on puisse s engager dans des investissements onéreux si par exemple on donne le droit aux auxilliaires médicaux comme les orthoptistes de pratiquer comme un OPH …personne

  • girard

    La Securité Sociale n’est que gestionnaire, et les patrons des médecins sont les malades IL NE FAUT PAS CONFONDRE : le tiers payant est une medecine d’état avec toutes ses conséquences

    • Pat Bellot

      Médecine d’Etat … mouais. Moi je vois plutot se profiler la privatisation totale de la médecine via les mutuelles . Mon assureur est d’accord, il a la même analyse que moi. Vous avez déja vu Hollande nationaliser un secteur ? Montebourg a voulu le faire : viré.

  • Vincent GUILLOT

    Tiers payant généralisé

    Le projet de loi de santé a réussi l’exploit de réunir contre lui l’hostilité de l’unanimité des médecins, au-delà de leurs clivages habituels, généralistes comme spécialistes, spécialités médicales comme spécialités chirurgicales, libéraux comme hospitaliers, et même l’Académie de Médecine et l’Ordre des Médecins.

    Le tiers payant généralisé est la mesure phare.

    Le postulat de départ est erroné: l’avance des frais avant le remboursement par la Sécurité Sociale serait un frein à l’accès aux soins.
    Or :
    • La télétransmission des actes par la carte vitale permet un remboursement dans les trois jours, c’est-à-dire en général bien avant que les chèques aient été déposés et débités. S’il y a un retard, il n’est pas imputable aux médecins mais à la sécurité sociale.
    • Les patients les plus démunis bénéficient déjà du tiers payant par la CMU, et bientôt par l’aide à la complémentaire santé.
    • Les soins lourds et coûteux en établissement bénéficient déjà du tiers payant .

    En fait, les véritables freins à l’accès aux soins ont été analysés et sont bien connus. Il s’agit :
    • des délais de rendez-vous dans certaines spécialités,
    • de la mauvaise prise en charge des soins dentaires et de l’optique.
    Le tiers payant généralisé n’apporte pas de réponse à ces deux causes essentielles. Au contraire, associé à d’autres aspects de la loi, il va accentuer le manque d’attractivité de la médecine libérale de proximité et contribuer ainsi à réduire l’accès aux soins.
    La gratuité des soins n’est d’ailleurs pas forcément un gage de leur qualité puisqu’une enquête récente a montré que plus de 50% des malades atteints d’affections chroniques ne prenaient pas leur traitement, pourtant délivré en tiers payant intégral par les pharmacies.

    Effets néfastes du tiers payant généralisé.
    On peut les prévoir à partir des situations où le tiers payant est déjà actuellement légalement obligatoire :
    • Banalisation de l’acte médical qui devient un produit de consommation courante avec toutes ses conséquences (absences non justifiées ou retards aux rendez-vous, exigences particulières…) et dégradation de la sérénité des rapports de confiance réciproque médecin – patient.
    • Augmentation de la demande d’actes médicaux, avec le surcoût qui en résulte (estimée à 1,5 à 2 milliards d’euros par Nicolas BAVEREZ dans «Le Point » du 6 novembre dernier). La Sécurité Sociale peut-elle vraiment se le permettre ? L’Académie de médecine, tirant la leçon d’expériences passées, prône au contraire la généralisation du ticket modérateur pour faire prendre conscience du coût des soins, les personnes vivant sous le seuil de pauvreté en étant exemptées.
    Le gaspillage des médicaments facilité par leur apparente gratuité est régulièrement dénoncé. Veut-on aboutir à la même situation pour les actes médicaux ?
    • Gestion administrative chronophage pour le médecin aux dépens du temps médical. Le coût de la gestion du tiers payant pour un cabinet médical a été estimé, par les centres de santé qui le pratiquent intégralement, à 3,50 euros par acte. Ce coût n’a pas été prévu par la loi.

    Pour le patient, le tiers payant généralisé donne une fausse impression de gratuité. Le surcoût sur les dépenses de santé qu’il impliquera se traduira forcément par une majoration des cotisations à sa mutuelle.

    La nécessité de cette mesure, qui repose sur un postulat erroné, n’a pas été clairement établie.
    Les médecins libéraux acceptent bien sûr le tiers payant social qu’ils appliquent déjà, mais ils refusent unanimement cette généralisation qu’on veut leur imposer

    • Dr Fauret Yves

      Bravo !

      Ce sont exactement les arguments qu’il faut revendiquer et pas seulement la paperasserie argument ridicule que l’on entend toujours et fait rigoler les gens

    • Pourtein

      Nous sommes face à des névrosés obsessionnels cherchant à tout contrôler ,c’est très clair ,ils ont peur de l’inconnu ! ce tiers payant social existe mais ne pas payer infantilise le patient ,le déresponsabilise et aboutira inévitablement à une inflation de consultations et donc l’assurance-maladie ne règlera pas l’intégralité des honoraires . la dispense de paiement peut avoir les mêmes conséquences que la carte bleue chez certains . Le but du tiers payant ? 2017 ,ok?

  • Gruber

    Effectivement, le courage politique manque, autant aux syndicats qu’aux ministres!
    La capitation est le souhait des énarques et du MEDEF.
    Les syndicats, le savent et seraient prêts à l’accepter si les modalités et le financement étaient incitatifs.
    Elle intéresserait les vieux installés débordés comme les jeunes effrayés par les contraintes horaires et la charge de travail médico-administrative en libéral.
    Enfin, le CISS et Saoût seraient aux anges mais pas les vrais patients!!!

  • DECHY

    Le problème du tiers payant est qu’on ne sait jamais si le patient dit vrai en face de nous : est-il à 100 pour cent? Il n’est pas sur! À-t-il une mutuelle qui prend en charge le dépassement? À quelle hauteur? Seulement plus tard, faute d’être honoré correctement, on saura qu’on a eu affaire à un menteur. Mais vu d’un Ministère parisien, qu’est-ce que ça peut faire ? On licencira la secrétaire, son URSSAF trop chère!

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