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Le retour raté du service public territorial de santé

Bernadette Devictor, présidente de la Conférence Nationale de Santé, a présenté son rapport à la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé sur le service public territorial. Il propose de réintroduire -au forceps- le principe de service public rendu à l'usager dans une approche à la fois territoriale et populationnelle en mettant tout le monde autour de la table. Quitte à les y obliger.

La Lettre de GaliléeMême avec quelques cachets d'aspirine, on ne sort pas indemne de la lecture du rapport de Bernadette Devictor intitulé : "le service public territorial de santé (SPTS) et le service public hospitalier (SPH) : développer l'approche territoriale et populationnelle de l'offre de santé", présenté à Marisol Touraine le 22 avril dernier. Au-delà des coquilles et des fautes d'orthographe, le lecteur a l'impression de lire un rapport rédigé par un mauvais cabinet de conseil. Il est composé de 2 parties assez inégales : la première de 27 pages (pp.17-44) sur le service public territorial de santé (SPTS), l'autre de 9 pages (pp.45-54) sur le service public hospitalier (SPH). La deuxième partie est plus digeste que la première -on ne sait si c'est parce qu'elle est plus courte, plus superficielle ou si, tout simplement, on s'est habitué au style.

Ce nouveau rapport s'inscrit dans la stratégie nationale de santé impulsée par la ministre qui se concrétisera par la loi de santé prévue pour 2014. Il se veut donc avant tout comme un "message politique fort" (p.42) capable d'enclencher les "chocs de coopération et de responsabilisation des acteurs de santé" (p10).

On ne peut critiquer la bonne volonté du rapport pour faire avancer le débat sur la réintroduction de la notion de service rendu à l'usager. Mais l'exercice ne vole pas haut et calque des schémas complexes et préconçus, à faire mal au crâne.

Du vent

Le rapport met en avant un certain nombre d'éléments de langage afin de communiquer autour de valeurs et d'un "socle définition" (pp.11 et 43) que le rapport souhaite inscrire dans la future loi de santé. Le terme HPST est devenu le sigle d'une dangereuse maladie dont il faut se prémunir avec vigueur. "La loi HPST de 2009 a organisé la régionalisation de la politique de santé dans une approche descendante, [en choisissant] de mettre en place une déclinaison en région de la politique nationale de santé (...). Mais il faut associer une territorialisation ascendante à cette régionalisation descendante de la politique de santé" (p.34). Exit les références à HPST : "les conseils territoriaux de santé se substituent aux conférences de territoire" (p.27), "il est recommandé que les contrats locaux évoluent vers des contrats territoriaux de santé" (p.25), il faut enclencher une "sortie d’un mode de rémunération du tout à l’acte ou du tout T2A, levier essentiel au changement culturel que représente le SPTS" (p.31), et également "faire disparaître les 14 missions de service public introduites par la loi HPST" (p.12). Le canon est encore fumant...

Lire : Plan d'économies pour le système de santé, du réchauffé et pas de réforme en vue.

Concrètement, le rapport propose de cerner aux mieux les besoins des usagers autour d'un "diagnostic territorial partagé" (p.10) en rassemblant l'ensemble des parties prenantes : "Les acteurs de santé s’organisent selon une approche en responsabilité populationnelle c’est- à-dire dans la préoccupation que chaque personne sur le territoire de proximité trouve a minima une orientation vers la réponse adaptée à ses besoins de santé, dans une perspective de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé." (p.10)

  Le terme HPST est devenu le sigle d'une dangereuse maladie dont il faut se prémunir avec vigueur.

Citant la psychiatre Marie-Christine Hardy-Baylé, "la coopération se construit dans l’amont de la rencontre avec le patient (le professionnel doit se déplacer de la relation singulière dans laquelle soignant et soigné se retrouvent, à l’amont de cette rencontre et à son contexte d’analyse spécifique) et elle impose aux professionnels de la penser à partir des savoirs acquis sur les soins (les professionnels doivent s’entendre sur le meilleur soin et la meilleure organisation là où la discipline elle-même n’offre pas de guides). Ce déplacement des professionnels constitue un réel changement culturel. En effet, il s’agit de mettre au travail des soignants rompus à l’exercice singulier, sur un amont de cet exercice qui est de niveau organisationnel et de les amener à questionner leurs pratiques en se confrontant à d’autres modes d’exercice que le leur et à d’autres façons de répondre que la leur. Bref à créer un espace dit de qualité. (...) Rendre accessible à tous la meilleure réponse en organisant des réponses territoriales où chacun, selon ses contraintes d’exercice, peut trouver sa place et développer, sur tout le territoire, une logique de qualité permettant de répondre à l’adaptation permanente de l’organisation en fonction des savoirs actualisés sur les « meilleurs » soins en tenant compte des contraintes budgétaires pesant sur le système de santé" (p.19-20). C'est là qu'on a pris notre première aspirine.

La Lettre de Galilée

"L'époque serait aux tables rondes et à la détente"

Une visée volontariste : du maquis organisationnel au mikado institutionnel

Le rapport n'y va pas par quatre chemins pour déclencher ce changement de pratique culturelle. Il s'agit d'inciter les professionnels à coopérer au sein d'un "projet collectif" : "les professionnels s’organisent entre eux, sous la régulation de l’ARS, de sorte que nulle personne en besoin d’offre en santé sur le territoire ne reste sans réponse adaptée ou a minima, sans une orientation vers la réponse adaptée (...)  le SPTS n’est pas la somme de réponses ponctuelles d’acteurs à qui seraient assignés des objectifs individuels (...). Le SPTS sous-tend les idées d’enclenchement d’un processus, de mise en mouvement d’une chaîne d’acteurs, d’entrée de la personne en besoin d’offre de santé dans un circuit solidaire et maillé, garantissant dès le premier contact, et quel qu’il soit, l’orientation pertinente de cette personne, dans une perspective de prise en charge et d’accompagnement dans la globalité." (pp. 19-20). Tout un programme.

Et lorsque il y a absence de volonté ou, carrément, absence d'acteurs ? "En l’absence de volonté des acteurs, et devant les exigences de santé publique, plusieurs membres du groupe ont formulé le souhait de voir les ARS dotées d’un réel pouvoir de réquisition allant au-delà d’un simple pouvoir d’impulsion et de structuration". Plus loin, une petite pique à peine masquée sur la liberté d'installation des médecins, cause de la désertification médicale : "Il faut néanmoins souligner que nombre d’acteurs déplorent que la liberté d’installation des médecins libéraux conduise à une situation de carence sur certains territoires et s’interrogent de ce fait sur la faisabilité du SPTS sur ces territoires." (p.29) La CSMF n'a pas tardé à réagir à cette "étatisation de la médecine de ville sous la coupe des ARS et la fin de toute liberté d’installation et d’entreprendre".

"Le SPTS est un processus de changement qui doit permettre les évolutions culturelles et le renouveau des pratiques professionnelles nécessaires à l’atteinte des objectifs fixés dans la stratégie nationale de santé." (p.44).

En clair, si tu ne viens pas au SPTS, c'est le SPTS qui viendra à toi.

Du souhaitable au réalisable

Pour aller au plus près du besoin des usagers, le rapport propose d'établir des diagnostics territoriaux partagés sur le modèle de ceux réalisés pour la mise en place des Ateliers Santé Ville (ASV) ou, plus récemment, des Contrats Locaux de Santé (CLS). L'expertise des Observatoires Régionaux de la Santé (ORS) et des Agences régionales de santé (ARS) en la matière est enrichissante : "plusieurs ARS ont procédé à ce diagnostic sur certains territoires en réalisant une enquête tant auprès des professionnels que de la population. Les résultats obtenus ont été riches d’enseignement et les mesures à prendre ont assez aisément rencontré le consensus" (p.23). Il est toujours assez aisé finalement de mettre tout le monde autour de la table et de trouver un dénominateur commun pour le bien du patient; mais les moyens seront-ils là pour rendre le projet opérationnel ?

Une fois le diagnostic territorial partagé par l'ensemble des parties prenantes, il s'agit de le décliner en "projet pour le territoire (...) en cohérence avec le PRS (...) et formalisé dans le cadre d’un contrat territorial de santé cosigné par les acteurs concernés et les financeurs. Ce contrat devra trouver sa traduction dans les CPOM" (pp.24-25). Le projet pourra se doter d'une structure juridique ad hoc si le besoin s'en ressent.

Concrètement, comment tout cela s'organise ?

On l'aura compris, l'idée est de rassembler tout le monde. "Le principe même du SPTS est la concertation (...) et la co-construction des politiques et des organisations territoriales." (p.25). Et le rapport souhaite "la migration des organisations existantes vers ce principe commun que représente le STPS." (p.35)

  • C'est le conseil local de santé qui, travaillant à l'échelle du territoire de proximité et rassemblant toute la palette des acteurs de la santé et du social (collectivités territoriales, acteurs du domicile, usagers, libéraux, réseaux de santé, MSP, hôpital, etc.), définit et élabore le contrat territorial de santé.
  • Ensuite, le conseil territorial de santé, rassemblant "tous les financeurs du territoire et les représentants des acteurs et des usagers dans une approche décloisonnée, sanitaire / médico-social/ social et intersectorielle", valide ce contrat territorial de santé. Il est présidé par l'ARS et n'est pas un organe consultatif mais décisionnel. Ces conseils territoriaux, comme vu plus haut, se substituent aux conférences de territoire.
  • Par ailleurs, un comité territorial de relation avec les usagers est constitué afin de renforcer la "dynamique qualité".

C'est à ce moment-là que l'on engloutit le deuxième cachet d'aspirine. Reprochant le "maquis organisationnel", on arrive là à un mikado institutionnel où l'ARS aura le beau rôle de mener la danse sans froisser les susceptibilités de chacun.

Le rôle des usagers

Le rapport Compagnon avait annoncé le retour du citoyen-usager-révolutionnaire en claironnant "l'An II de la démocratie sanitaire". C'est hélas la fin de la démocratie sociale et le souhait d'ériger à la serpe un acteur, qui n'existe pas vraiment complètement, pour combler le vide existant.

Lire : "Démocratie sanitaire : trompe-l'oeil, coup d'État ou usine à gaz ?"

L'un des grands chantiers de la Stratégie nationale de santé (SNS) est de clarifier et fluidifier le parcours du patient. En ce sens, le conseil local de santé aura pour mission de mettre en place un "guichet unique" permettant une meilleure orientation et un repérage efficace pour l'usager. Pour cela, ce dernier est intégré à chaque maillon décisionnel et intègre une commission qualité au travers du comité de relation avec les usagers. S’obstiner à transformer les usagers en acteurs essentiels de la politique de santé aboutira-t-il à une coquille vide ? 

En revanche, rapprocher les trois piliers fondateurs de la démocratie participative (démocratie sanitaire, démocratie sociale, démocratie politique de proximité) de manière à partager un diagnostic et une vision commune autour des besoins en santé d'un territoire donné est une nécessité que le rapport rappelle à juste titre. "La répartition des rôles, l’optimisation des ressources du territoire, l’approche en coordination sont des facteurs concourant à l’amélioration de l’efficience de l’offre en santé dans le territoire" (p.35). "L’offre en santé est le fait des acteurs et non des institutions" (p.42).

L'hôpital doit coopérer

Déjà fortement sollicité par le plan d'économies de Marisol Touraine présenté la semaine dernière, à hauteur de 10 milliards d'euro pour alléger l'assurance maladie, le service public hospitalier(SPH) fait l'objet du deuxième volet du rapport. Seulement 9 pages y sont consacrées. Il faut dire aussi que la FHF s'était emparée du sujet un peu auparavant en proposant de "subordonner les autorisations d'activité et d'équipement aux seuls offreurs de soins engagés dans le service public". Il faut croire que ses recommandations ont été écoutées puisque le rapport propose "l’objectif de zéro reste à charge en établissement de santé de service public hospitalier, après intervention des organismes d’assurance-maladie obligatoire et complémentaires et l’absence de dépassements d’honoraires qui caractérise les établissements de santé privés non lucratifs." (p.51)

Lire : L'hôpital, rien que l'hôpital.

Le rapport souhaite ainsi "développer l'autodiscipline de la profession et renforcer le rôle des institutions chargées du contrôle et de la sanction des abus (...). Le principe de l’égalité d’accès aux soins est en échec devant la pratique libérale à l’hôpital avec dépassements d’honoraires" (p.49).

Lire : Ménage dans les ménages

Pour lever les inégalités, il est demandé à l'hôpital de respecter le principe de continuité en favorisant le renforcement des liens ville-hôpital mais également en "[restreignant] le droit de grève avec obligation d’un service minimum" et en donnant la possibilité au directeur d'établissement de "réquisitionner le personnel gréviste" (p.50). "Les coopérations inter-établissements ont un premier objectif, celui d’organiser la graduation de l’accès aux soins. C’est à partir de ce principe de graduation que les SROS sont organisés. (...) Mais il faut aller plus loin que la graduation de soins et considérer que l’obligation de coopération doit conduire les établissements d’un territoire à concevoir leurs apports respectifs comme complémentaires au regard de l’atteinte des objectifs fixés. (...) Aucun acteur de santé ne peut assurer à lui seul la réponse aux besoins de santé d’une personne ou d’une population. C’est à partir de ce constat, qu’il est apparu indispensable d’introduire l’obligation de coopération dans la définition du SPH" (p.53).

Ainsi, les acteurs du SPH peuvent nouer une contractualisation avec les autres acteurs de santé dans le cadre du contrat territorial de santé. "En participant au SPTS, les établissements acteurs du SPH vont développer leurs liens avec la médecine de ville, tous les intervenants du premier recours dont les acteurs du domicile et les acteurs du social et du médico-social." (p.54)

Un rapport trop léger et faussement intello

Au-delà des voeux pieux, le rapport Devictor n'aborde pas les questions économiques, ne chiffrant ni les coûts de ces propositions, ni les économies souhaitables ou réalisables. Il aborde une sortie de la T2A, propose de rémunérer les temps de coordination mais sans dire comment...

Il nous abreuve par ailleurs de termes tout droit sortis d'un powerpoint d'un bien piètre cabinet de conseil pour tenter de nous faire oublier le souvenir de la loi HPST. On attendait une bouffée d'air frais pour le renouveau de la démocratie sanitaire et du service public, le rapport déçoit et rajoute une couche de complexité au mille-feuille en proposant une foultitude de conseils en tous genres où les professionnels de la santé et du social se retrouveront coincés entre l'ARS, encensée dans tout le rapport, et l'hôpital. Chacun avançant ses pions pour tirer la couverture à soi dans un contexte de contraction des ressources...

Crédits photos : Ministère de la santé, Adoaldoz.

 

À propos de Vincent Fromentin

Blogueur santé et directeur de publication de La Lettre de Galilée.

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  • Violet

    Des grandes idées generales et utopistes sur lesquelles on ne peut qu’être d’accord, rien de concret, ni comment ni avec quels moyens. L’ analyseur de situation existe c’est le médecin de ville mais apparemment il disparaît au profit d’une entité imaginaire. Ma première reaction fut un grand et long éclat de rire devant ce verbiage ubuesque et La question qui me vient rapidement est de savoir quel milieu universitaire français peut engendrer de tels abrutis! On n’ est pas sorti de l’auberge! Ces gens sont partisans de la table rase façon Robespierre. Les têtes des libéraux doivent tombées. On trouve la de l’idéologie rampante sans aucun pragmatisme. Les français ont du souci à se faire quant à leur futur système de santé, moi le premier.

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