La tentation mutualiste

La généralisation de la complémentaire santé en entreprise au 1er janvier prochain et l’open data en santé défini par le projet de loi santé en cours de débat au Parlement donnent les moyens aux mutuelles et aux assureurs complémentaires de devenir des gestionnaires du risque en santé. Et si l’objectif de l’Etat était de transférer aux assureurs la gestion de la protection maladie des Français ? Explications.

Progressivement et insidieusement, l’Etat a donc repris la main sur la Sécurité sociale qui gère par délégation, la protection sociale, notamment le secteur de la santé.
Au cœur du pacte républicain et élément emblématique de la solidarité, la Sécurité sociale est, en réalité, un boulet pour l’Etat. Elle croule sous les déficits, même s’ils sont effacés par leur transfert à la CADES créée en 1996 qui est devenue une sorte de méga caisse de défaisance.
Résultat des courses : dans le cadre de la politique de réduction des déficits publics visant à atteindre le fameux niveau de 3%, fixé par le traité de Maastricht et imposé par Bruxelles, la Sécu fait figure de mauvais élève.
En créant l’ONDAM, l’Etat s’est donné les moyens de maitriser les dépenses. Les premières années, l’Objectif n’était pas respecté et il fallait, en cours d’exercice, appliquer des mesures restrictives. Mais, depuis 4 ans, il est tenu et même sous-exécuté, ce qui est une réelle performance même si elle est un peu artificielle, notamment parce que les faibles dotations attribuées aux hôpitaux se traduisent par une dette pour les établissements. En d’autres termes, le déficit est transféré, tel une patate chaude ! L’Etat joue au sapeur Camembert qui creusait un trou pour en boucher un autre.

Le gouvernement se félicite de ce contrôle des dépenses, confondant maitrise et régulation.

La maitrise à grands coups de baisse des dotations, de blocages tarifaires, de ponction sur les laboratoires pharmaceutiques et de déremboursement est un exercice relativement facile.
Mais la régulation qui consiste ou consisterait à faire baisser les coûts de production des soins par une refonte de l’organisation des hôpitaux, à mettre en place un système d’information entre tous les acteurs du système de santé, à imposer le suivi des recommandations de la Haute autorité de santé, à éviter les actes et les consultations redondants, etc.. est un exercice plus compliqué et plus risqué politiquement….
L’Etat sait maitriser mais ne sait pas réguler…
Et si, pour sortir de cette impasse, il faisait appel à un allié qui n’attend que cela depuis longtemps : les assureurs complémentaires et plus précisément la Mutualité.

Depuis longtemps, la Mutualité se plaint d’être réduite au rôle de supplétif de l’armée des Indes en ayant pour seule mission de prendre en charge ce que l’Assurance-maladie obligatoire dérembourse ou ne veut plus prendre en charge. Elle revendique d’être un gestionnaire à part entière du risque et vise à se substituer à la Sécurité sociale.
Lentement mais surement, elle est en train de gagner ce pari hautement stratégique.
Depuis plusieurs années, les assureurs complémentaires ont mis en place des réseaux de santé et des plateformes à partir desquelles ils orientent leurs adhérents vers des professionnels de santé avec lesquels ils ont contractualisé. En 2013, une loi a consolidé les réseaux de santé excluant toutefois les médecins. Mais les assureurs ont trouvé le moyen de contourner l’obstacle. Ainsi, Santéclair, la société filiale de plusieurs complémentaires santé – MAAF, MMA, Alliance, IPECA et Mutuelle générale de la police - a annoncé son intention de contractualiser avec des établissements hospitaliers – et pas directement avec les médecins - dans le domaine de l’orthopédie afin de « créer un réseau de soins d’excellence » dans cette spécialité amorçant ainsi la création d’un véritable réseau de soins, sur le modèle des HMO américains.
Et ce n’est qu’un début parce que ces embryons de réseaux de soins ne sont qu’une pièce d’un gigantesque puzzle.

En effet, les Mutuelles ont trouvé le moyen, en 2012, de mettre un pied dans le champ conventionnel avec les dépassements d’honoraires des médecins du secteur II, objets d’incessantes polémiques sur leur niveau excessif et discriminatoire. Le gouvernement – qui les avait dans son collimateur – a imposé à l’Assurance maladie de proposer aux médecins un contrat visant à encadrer leurs dépassements et à les faire prendre en charge par les… complémentaires.
Jouant le rôle de chevalier blanc de l’égalité des soins, la Mutualité a mis sur la table 150 millions d’€ pour financer ces dépassements mais a exigé, en contrepartie, de définir les critères d’éligibilité et d’avoir accès aux données de l’Assurance-maladie dans ce domaine.
La Mutualité a ainsi acheté son ticket d’entrée à la table des négociations conventionnelles.

La prochaine étape est la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés qui se met en place le 1er janvier 2016.
Et si l’enjeu caché de cette avancée sociale était la substitution, pour la gestion du risque santé, de la Sécurité sociale par les complémentaires?
La vraie nouveauté de cette réforme ne réside pas dans l’augmentation du nombre de personnes bénéficiant d’une complémentaire – selon plusieurs rapports, la progression ne sera que de 1 ou 1,5% - mais dans la nature des contrats et les rapports de force.
Le contenu des contrats que les complémentaires doivent proposer est défini par un décret qui a déterminé une sorte de « panier de soins », c’est-à-dire – selon la définition communément admise – « l’ensemble des produits, services et prestations de santé auxquels chaque assuré social doit pouvoir accéder sans barrière financière ». Grosso modo, il s’agit de couvrir le champ du ticket modérateur sur les consultations et les actes médicaux, sur les médicaments remboursés à 65%, sur les analyses et examens en tout genre, sur les frais de transport sanitaire et sur les frais de séjours hospitaliers. Ils devront aussi prendre en charge le forfait hospitalier. En ce qui concerne les dépassements d’honoraires des médecins, les contrats devront rembourser l’intégralité des dépassements des médecins ayant souscrit le fameux contrat plafonnant les dépassements d’honoraires et à 125% en 2015 puis 100% en 2016, les dépassements des médecins du secteur II n’ayant pas souscrit ledit contrat.
Pour les complémentaires, c’est un changement total de modèle économique. Elles vont devoir changer de terrain de jeu. Fini le temps où pour appâter le chaland, il fallait se lancer dans une sorte de course à l’échalote consistant à proposer toujours plus de prises en charge de dépassements, de prestations annexes (chambre individuelle, télévision, etc..), de pratiques plus ou moins médicales, comme les médecines douces ou encore l’homéopathie qui étaient autant de produits d’appel. Elles vont devoir répondre à des appels d’offres lancés par les entreprises et les branches professionnelles pour la souscription des contrats responsables de groupe.
Cette mutation fait leur jeu. En effet, cette logique du panier de soins redistribue les cartes du pouvoir médico-économique dont les complémentaires sont les grands gagnants. Non seulement, leur marché s’élargit et se stabilise mais, surtout, leur pouvoir sur l’ensemble du système médico-économique se renforce. En effet, dès lors qu’elles ont l’obligation de prendre en charge l’intégralité des tickets modérateurs, les complémentaires ne peuvent plus être tenues à l’écart des évolutions tarifaires et des niveaux de remboursement de l’Assurance-maladie obligatoire.
Les mutuelles, en particulier, sont appelées à devenir l’interlocuteur – pour ne pas dire le partenaire – privilégié de l’Etat en matière d’assurance-maladie. Aucune évolution du périmètre du panier de soins ne pourra se faire sans leur accord.

La boucle sera bouclée ou plutôt est en train d’être bouclée avec la loi santé, qui va revenir pour la deuxième et dernière lecture à l’Assemblée nationale cet automne. Ce texte organise l’Open Data en santé. Les complémentaires vont pouvoir avoir accès aux données de l’Assurance-maladie obligatoire (le SNIRAM, la base PMSI..) que jusqu’à présent la Sécurité sociale gardait jalousement comme un trésor.
Les complémentaires auront donc l’outil – les informations – et la base – les contrats de groupe – pour pouvoir jouer pleinement leur rôle de gestionnaire du risque…
Le secteur mutualiste s’est profondément restructuré ces derniers mois pour assumer ce nouveau rôle.
En effet, coup sur coup, le groupe Malakoff-Médéric et Mutuelle générale ont annoncé leur union tandis que la MGEN et Harmonie Mutuelle officialisaient leur rapprochement.
Ces mariages d’un nouveau genre mettent en scène des poids de lourds de l’assurance-maladie complémentaire. Qu’on en juge :

  • Malakoff-Médéric : n°2 en santé collective avec 191 000 entreprises adhérentes et 3,7 millions de salariés assurés auxquels il faut ajouter 1,3 million d’adhérents individuels.
  • Mutuelle générale : 3e Mutuelle française avec 1,370 millions d’assurés.
  • Harmonie Mutuelle : 4,5 millions d’assurés.
  • MGEN, (Mutuelle générale de l’Education nationale) : 3, 7 millions de fonctionnaires et pas seulement de l’Education nationale. En outre, elle gère, par délégation de l’Assurance-Maladie obligatoire et moyennant des frais de dossier, la part obligatoire des remboursements.

Une consolidation d’autant plus nécessaire que les mutuelles et les assureurs sont désormais soumis à des règles prudentielles et de solidité financière à l’image des banques, désormais sous la surveillance de l’Union bancaire et des obligations de la convention Bâle III.
Tout est donc en place pour que les complémentaires soient les véritables gestionnaires du risque santé. La seule question est de savoir si ce changement de pilote sera officialisé ou si, comme pour l’évolution d’un système bismarck à un système bevedrige – on maintiendra la fiction d’une Sécurité sociale responsable…

Crédits photos : Yael P.

À propos de Philippe Rollandin

Consultant en communication et organisation en santé, Philippe Rollandin a écrit plusieurs ouvrages sur la santé dont le dernier est "Le Monde Cannibale" aux éditions L'Harmattan. Davantage d'informations : http://www.editions-harmattan.fr
  • CORDIER

    N’oubliez pas, à l’avenir, de corser votre propos en rappelant aux lecteurs
    français que cet « anschluss » 2016 sur la
    complémentaire-maladie au profit exclusif de la mutualité et de la
    bancassurance franco-françaises à l’exclusion de la concurrence
    européenne

    – est l’exacte récidive de celui de 1945 par lequel le gouvernement
    français a concédé à l’époque la mission de service public aux
    assureurs français sous statut privé de l’ineffable « Sécurité Sociale »

    dans une formidable mise en coupes réglées des branches professionnelles pour la couverture des risques maladie et retraite , à l’exclusion du risque
    « maternité-famille » confié aux C.A.F .
    – Anschluss 2016 d’autant plus insupportable au regard des usagers
    franco-européens qui l’apprendront bientôt qu’il piétine allègrement la transposition en droit français (avril 2001) des directives européennes

    « assurances » 92/49 et 92/96, applicables en droit au 01/07/1994

    qui concèdent aux citoyens-usagers européens des 27 pays de l’Union
    le LIBRE-CHOIX DE LEUR ASSUREUR CONCURRENTIEL EUROPEEN

    pour le risque social pourvu que ce dernier soit régulièrement inscrit au registre européen de la mutualité,

    registre auquel ont dû s’inscrire en catastrophe . . . et en catimini depuis 2011
    tous les organismes français d’assurance sociale dont l’URSSAF, la
    C.A.R.M.F (Caisse Autonome de Retraite des Médecins Français), le
    R.S.I, la M.S.A et tous les organismes assureurs et mutuels du
    territoire, sous peine de fermeture immédiate .
    La diffusion de cette information-clef auprès des travailleurs-employeurs indépendants et des P.M.E devrait mettre un terme au hold-up franco-français monopoliste sur l’assurance sociale,
    comme le laisse présager à court-terme la note écrite par le député (P.S ! ! ! ? ??)
    de l’île de la Réunion PatrickLEBRETON :
    http://www.claudereichman.com/articles/declaration_patrick_lebreton.pdf
    Nos « grands » médias de la nomenklatura gouvernementeuse
    traîneront certainement les pieds pour la divulguer au peuple français ;
    Le coût 4 à 6 fois inférieur des assurances concurrentielles européennes légales devrait donc bientôt soulager d’autant
    le poste des charges sociales des entreprises françaises petites et
    moyennes pour une compétitivité retrouvée du jour au lendemain,
    et
    le pouvoir d’achat des salariés et entrepreneurs français pour une relance proportionnelle de notre économie en glaciation .
    Il restera au peuple français majoritairement exclu des régimes privilégiés (parlementaires, fonction publique et territoriale) à obtenir réparation financière

    et morale pour les exactions de la mutualité-bancassurance française dont le patrimoine matériel usurpé injurie la dignité citoyenne jusqu’aux yeux des arrivants
    aériens en aquitaine qui survolent le nom MATMUT sur le toit du
    nouveau stade de football de Bordeaux-lac ! . . .

    si les juges de la res-poubellique sous-française ont gardé le souvenir d’une
    once d’équité et de droiture après 40 années de collaboration aux
    ordres du pouvoir et de son donneur d’ordres bancassureur . . .

  • CORDIER

    Tout à fait d’accord avec votre analyse très complète sur la privatisation en catimini du budget-maladie
    en re-précisant bien que le Tiers-Payant-Généralisé-Obligatoire est
    le seul outil qui permette de masquer à l’usager de soins-cotisant-captif de la mafia Sécu-Mutu

    la provenance réelle des flux financiers afférents aux soins dont il ordonne le déclenchement (le médecin est prescripteur des soins
    APRES que le patient ait ordonné leur mise en route) ;

    en effet, s’il ne débourse plus, il ne surveillera plus le « remboursement » ni le glissement plus ou moins progressif du ratio Sécu/Mutu de sa provenance.
    Le TPGO n’a jamais été conçu pour optimiser l ‘accès aux soins des
    « plus démunis » puisqu’il s’adresse à toutes les catégories de revenus, et ne résout en rien la carence de couverture du million et demi de Français qui attendent à ce jour depuis plus de 6 mois leur carte vitale .
    Avec MST, le gouverne-ment aux Français !

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