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La Sécurité Sociale n’est plus ce qu’elle était…

Pierre Laroque, qui en 1945 a rédigé les Ordonnances créant la Sécurité sociale et qui en est, à ce titre, considéré comme « le Père », ne reconnaitrait plus son enfant aujourd’hui. Conçue à l’origine, comme un modèle de construction sociale et gérée paritairement par les employeurs et les salariés, la Sécurité sociale est devenue un service extérieur de l’Etat qui gère, pour le compte de celui-ci, la protection sociale. Explications d’une lente dérive historique…

A 70 ans, la Sécurité sociale – créée par les Ordonnances de 1945 – a largement dépassé l’âge de la retraite. Faut-il la retirer du service actif pour cause de déficit chronique et de vieillissement de ses branches ?

Sa naissance, dans l’effervescence de la Libération n’est pas le fruit du hasard. Elle est un élément du programme du Conseil national de la Résistance, mis en place par le Général pendant la guerre pour préparer la reconstruction économique, industrielle, sociale et politique du pays après la guerre. Regroupant toutes les forces politiques œuvrant à la libération du pays, des gaullistes aux communistes en passant par les chrétiens démocrates, le CNR "accouchera" d’un projet reposant sur un grand deal, aux termes duquel le patronat retrouvera la maîtrise de l’économie et les syndicats celle de la politique sociale avec au centre l’Etat, en charge de la stratégie. C’est le programme du Conseil qui décidera de la nationalisation des secteurs industriels stratégiques comme celui de l’énergie, des transports et de la finance. La Sécurité sociale est le symbole et l’emblème de ce grand deal.

En matière de protection sociale, il existe deux modèles : le Beveridge et le Bismarck. Le premier a été mis en place en Angleterre pendant et après la seconde guerre mondiale sur la base des propositions de l’économiste William Beveridge. Il repose sur le principe que la protection sociale – maladie, vieillesse, chômage – relève de la solidarité nationale et doit être organisée et financée par l’État. C’est ce qui explique, la création, Outre-manche, d’un système public de santé, le fameux National Health System (NHS).

Le second - conçu par le chancelier allemand Bismarck à la fin du XIXe siècle – repose sur le principe que les partenaires sociaux (patrons et ouvriers) doivent s’entendre pour organiser et financer la protection sociale. C’est l’origine des cotisations sociales imputées sur les salaires.

Le système français est une synthèse ou un mélange des deux. La Sécurité sociale est au départ d’inspiration très bismarckienne. Gérée paritairement par les syndicats de salariés et le patronat, son financement est assuré par les cotisations sociales. Mais l’État exerce une forme de tutelle sur le système. C’est lui qui détermine le cadre financier en imposant les taux et les assiettes de cotisations mais aussi le niveau et le périmètre des remboursements, le niveau des retraites, la durée de cotisations, le champ des allocations familiales, etc. .

Au fond, les partenaires sociaux doivent gérer le système sur la base de paramètres qu’ils ne maitrisent pas…..

Au fil du temps, de la généralisation de l’assurance-maladie et des crises financières, l’État prend de plus en plus de place dans le pilotage de la Sécurité sociale au point d’en être aujourd’hui le véritable patron.

Par exemple, en 1958, avec la grande réforme hospitalière, créant notamment les CHRU et instaurant le temps-plein hospitalier, l’État décide une rénovation majeure du secteur hospitalier dont il « manage » directement la planification. L’Assurance-maladie n’a pas grand-chose à dire dans ce domaine où elle sera progressivement réduite au rôle de caisse enregistreuse ou plutôt payeuse. Tout lui échappe dans ce domaine. L’investissement relève de l’État, les personnels hospitaliers appartiennent à la fonction publique hospitalière, les dotations budgétaires sont décidés également par l’État.

La création, en 1997, des ARH (Agences régionales de l’hospitalisation) et en 2011 des ARS (Agences régionales de santé) achèveront de la dépouiller de ce qui lui restait de droit de regard sur le secteur hospitalier.

Il ne lui reste que la relation avec les professionnels de santé libéraux. Mais là encore, sa liberté de manœuvre est limitée. En 1960, le gouvernement lui impose de créer des conventions départementales fixant les honoraires opposables des médecins. En 1970, le gouvernement passe avec les syndicats de médecins un accord qui instaure une Convention nationale que la CNAM sera chargée de mettre en musique.

En 1967, la Sécurité sociale connait – déjà – une grave crise financière. Par ordonnance, le gouvernement la réforme en profondeur en créant les Caisses nationales, notamment la Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), dont la gestion est dite paritaire parce que le CA est composé paritairement par des représentants du patronat et des syndicats de salariés et présidée par un représentant syndical mais celui-ci est flanqué d’un directeur, nommé par l’État. Sorte d’œil de Moscou, le directeur a pour mission de surveiller les comptes et… le Président. L’État veillera toujours à nommer à la direction de la CNAMTS, des personnalités de confiance. Le plus emblématique de ces directeurs est Dominique Coudreau, nommé en 1979 en raison d’un déficit abyssal cette année et qui n’était autre que le conseiller social du Premier ministre Raymond Barre.

Mais le grand basculement d’une logique bismarkienne vers une logique beveridge se produit en deux temps. D’abord en 1996 avec les Ordonnances Juppé sur la maladie, les retraites et la famille. Les différentes branches de la Sécurité sociale – maladie, retraite, famille – reçoivent chaque année leur feuille de route à travers la Loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS), votée par le Parlement. Ce texte fixe le cadre financier, les mesures budgétaires et les dispositions organisationnelles de chacune des branches. Les organismes de sécurité sociale doivent appliquer cette feuille de route dont le très stratégique ONDAM, fixant le taux d’évolution des dépenses de l’Assurance-maladie.

Ensuite, la réforme de 2005 qui supprime le paritarisme. Les conseils d’administration sont remplacés par des Conseils d’orientation qui n’orientent rien du tout et rédigent des rapports que personne ne lit. Le directeur général, nommé par l’État, a tous les pouvoirs. Frédérick Van Roekeghem qui a exercé la fonction pendant 10 ans et qui, d’ailleurs en qualité de directeur de cabinet du ministre de la santé avait rédigé le texte sur le statut du DG, avait été rapidement surnommé "le proconsul" en raison de son omnipotence. Et l’actuel directeur général Nicolas Revel, était précédemment secrétaire général adjoint de l’Elysée.

Seul le financement assis sur les cotisations sociales maintient la fiction d’un système bismarckien alors qu’il est de fait "beveridegisé".

Dans "Assurance-maladie", il y a "assurance". De fait, à l’origine, la Sécurité sociale était une assurance qui ne couvrait que 50% de la population, celle des travailleurs salariés qui cotisaient. Au fil du temps, le champ des bénéficiaires s’est élargi. En 1978, la sécurité sociale a été généralisée, couvrant non seulement les « assurés cotisants » mais aussi leurs ayant droits. En 1999, la CMU a récupéré dans les filets de la protection santé ceux qui avaient perdu leur droit d’assurés du fait, principalement, d’un chômage prolongé. Aujourd’hui, 100% de la population – et on peut s’en féliciter – bénéficient d’une couverture santé.

Mais, il n’y a plus de lien entre cotisation et couverture. Ce n’est donc plus une Assurance mais bien un système de protection sociale.

Dépouillé de toute autonomie de gestion, géré par un haut fonctionnaire, doté d’un budget préparé par le gouvernement et voté par le Parlement, couvrant des populations non cotisantes, la Sécurité sociale est un service extérieur de l’État…

"Le système français est universel et organise un double transfert. Il va du bien portant au malade et du plus riche au plus pauvre par le biais de la Contribution sociale généralisée et des cotisations proportionnelles aux revenus. En outre ce transfert est double car les plus aisés non seulement cotisent plus mais consomment moins. De l’assurance ne sont restés que le nom et les structures", note Jean de Kervasdoüé, l’ancien directeur des hôpitaux et professeur émérite au Conservatoire national des arts et métiers.

Il serait temps de tirer les conséquences de cette réalité car l’avenir est lourd de dangers.

À propos de Philippe Rollandin

Consultant en communication et organisation en santé, Philippe Rollandin a écrit plusieurs ouvrages sur la santé dont le dernier est "Le Monde Cannibale" aux éditions L'Harmattan. Davantage d'informations : http://www.editions-harmattan.fr
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