Hôpital

Crise à l’hôpital : Ségur peut-il encore avancer sans Bercy ?

Éditorial de la 485ème Après la menace de 660 médecins hospitaliers dans une  tribune du JDD, près de 300 ont déjà démissionné de leur poste d’encadrement hospitalier. Le 27 janvier, le CHU de Rennes lance le bal avec 54 démissions, puis à Paris quelques jours plus tard avec 56 chefs de service dans six hôpitaux de l’ouest et du sud parisien. Mais quelle mouche à donc piqué l’hôpital ? Lire : Plan d’urgence à l’hôpital : insuffisant pour calmer les soignants Les dépenses de soins ne cessent d’augmenter. Naturellement. Mais l’État poursuit une politique de régulation des dépenses. On demande aux hôpitaux de réaliser des économies. Comme l’explique le Pr. Grimaldi dans Marianne, « en 2018, on nous a demandé de réaliser une économie de 960 millions pour faire en sorte de compenser la (suite…)

Décès de Louis Lareng : petite histoire des débuts des secours d’urgence en France

Dans le concert de louanges qui a suivi la triste annonce du décès du Dr. Louis Lareng, quelques imprécisions historiques et raccourcis malheureux rapportés par la presse ont attribué à l’éminent médecin bigourdan l’invention et la création du SAMU en 1968. Or, la médicalisation des premiers secours a été une affaire collective. Décryptage. Dans les années ...
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La mort à l’hôpital, un tabou toujours difficilement apprivoisé

La campagne publicitaire du Ministère de la Santé sur la « fin de vie » est l’occasion, au travers d’un reportage de Sylvie Legoupi réalisé au CHU de Rennes, d’évoquer la mort à l’hôpital. Un sujet encore tabou. Et paradoxal puisque si les sondages montrent que les Français aimeraient bien mourir chez eux, en réalité, on meurt beaucoup plus souvent à l’hôpital qu’au domicile. Une mort encore interdite, cachée. Y compris auprès des professionnels de santé eux-mêmes. Lire : Mourir à l'hôpital est-il un échec ? Soins Ultimes, un reportage audio-photographique sur la mort à l'hôpital par Sylvie Legoupi au CHU de Rennes. Il est toujours intéressant de remettre le nez dans sa bibliothèque et relire les classiques… Dans son fameux essai sur l’histoire de la mort publié en 1975, Philippe Ariès évoque (suite…)

Sur fond de contestation, le transfert du CHU de Nantes reporté de 2 ans

« Faute d’obtenir des réponses et un débat clair (des autorités de santé régionales) nous voulons sortir du milieu local et rechercher un relais politique et syndical national. C’est une démarche d’alerte purement citoyenne pour que demain, en cas de catastrophe, nul ne puisse dire qu’il ne savait pas« . Président du GAELA (Groupement d’Analyse et d’Etudes de Loire-Atlantique) (voir la présentation et les références), Jean-Claude Guyard dénonce « les incohérences du projet de transfert du CHU de Nantes dans le site de l’Ile de Nantes. » Il n’est pas isolé : certains élus nantais, ainsi que des représentants CGT et CFDT aux établissements du CHU contestent aussi le projet. Et la démarche du GAELA coïncide avec le décalage de 2 ans de l’ouverture du futur établissement. Lire : Nantes aura-t-elle son lieu unique hospitalier (suite…)

Nantes aura-t-elle son lieu unique hospitalier ?

La métropole nantaise compte encore aujourd’hui 4 sites hospitaliers publics répartis sur son territoire. Au nom d’une logique opérationnelle et économique, le regroupement de ces différentes plates-formes est recherché depuis des décennies. Son principe a été approuvé le 18 février 2010 par Roselyne Bachelot, alors ministre en exercice. Elle a ensuite été confirmée le 15 juillet 2013 par Marisol Touraine. Pour Patrick Rimbert, qui avait succédé à Jean-Marc Ayrault à la mairie, le feu vert gouvernemental était « une très bonne nouvelle pour les Nantaises et les Nantais, et pour tous les habitants de l’agglomération », se félicitait-il dans le journal Ouest France. Des interrogations subsistaient et perdurent néanmoins. Lire : Sur fond de contestation, le transfert du CHU de Nantes reporté de 2 ans Elles concernent d’une part le financement de (suite…)

Hôpital : violences et dérive communautaire

Un rapport de l’Observatoire national des violences en milieu de santé (Onvs) paru fin août, alertant sur l’augmentation en 2014 des violences, verbales comme physiques a pris une toute autre dimension lorsque le 13 septembre dernier un médecin urgentiste de l’Hôpital Lafontaine de Saint-Denis s’est vu casser les mains par le frère d’un patient. Par ailleurs de nombreuses voix s’élèvent pour condamner les violences faites au nom de l’islam rigoriste.

«  On ne va pas travailler à Saint-Denis parce qu’on aime Saint-Denis, on y vient parce que personne ne veut y aller. Lire la suite…

Temps de travail à l’hôpital : une réforme incomplète ?

La publication la semaine dernière d’un rapport sur le temps de travail dans la fonction publique remis à la ministre de la Fonction publique, Annick Girardin, par le maire UDI de Sceaux, Philippe Laurent,  jette un froid dans un monde en fièvre : les fonctionnaires travailleraient 15 jours de moins que leurs confrères du privé. Derrière les titres accrocheurs des Cassandre journaleux, repris en boucle, se cache une réalité bien plus complexe. Mais déjà connue.

Le mikado de la gestion du temps de travail à l’hôpital

Le premier constat porté par le rapport Laurent concerne la complexité des textes qui se superposent dans la réforme du temps de travail. Le décret n°2002-9 du 4 janvier 2002 relatif au temps de travail et à l’organisation du travail dans la fonction publique hospitalière (FPH) fixe la durée maximale à 1 607 heures de travail par an. Selon une étude de la DREES de 2003, « 80% des établissements avaient signé un accord à l’automne 2002. 36% accordaient 15 jours de RTT et 27% plus de 15 jours alors que seuls 3% appliquaient les 35 heures hebdomadaires sans jour de RTT« . La négociation de ces accords a conduit à brouiller les cartes. « Au final, la prise en compte de la demande sociale, en permettant d’accorder aux agents davantage de temps libre, s’est opérée, dans un premier temps, au détriment des conditions de travail mais également de la logique organisationnelle de l’hôpital » (pp.28-30). C’était déjà la conclusion d’un autre rapport de la DREES sur le sujet en 2003 : « la RTT actuelle a été conduite en fonction d’une logique avant tout sociale, permettant d’accorder aux agents davantage de temps libre, mais au détriment d’une logique professionnelle, qui aurait permis d’éviter un impact défavorable sur les conditions de travail, et sans référence à une logique organisationnelle de fonctionnement de l’hôpital. » (pp.116-117)
Le rapport publié cette semaine poursuit : « L’ajout successif de textes parfois disparates, sans stratégie de gestion des ressources humaines et surtout sans cohérence interne, conduit aujourd’hui à une réalité : presqu’aucun cycle de travail ne respecte toutes les règles (repos du dimanche, quatre repos hebdomadaires sur 14 jours, un week-end de repos sur deux, semaine de moins de 44 heures, semaine calendaire ou glissante …). Les gestionnaires sont amenés à faire des choix quant aux règles auxquelles ils doivent déroger, avec par exemple des cycles de plus de 12 semaines ou des semaines glissées de plus de 48 heures. Cette complexité se retrouve aussi dans le code du travail et il serait nécessaire d’envisager à terme une meilleure convergence entre le cadre communautaire et le cadre national. Par exemple certaines règles préexistantes n’ont pas fait l’objet d’une harmonisation avec les autres fonctions publiques : ainsi le temps de repos quotidien minimum est de 12 heures (contre 11 heures en moyenne) et la FPH bénéficie de trois jours de fractionnement hors saison contre deux pour les autres fonctions publiques. »

Aujourd’hui, la réorganisation de la gestion du temps de travail, sujet épineux, obéit à 3 évolutions majeures :

  • Les 3 Md€ d’économies demandées à l’hôpital impliquent des « réformes structurelles« , en particulier pour les établissements « fragilisés » pour avoir été trop « généreux dans l’attribution de jours de RTT« . Ainsi, « la rémunération du personnel non médical représentant plus de 50 % des dépenses de fonctionnement, ces réformes passent nécessairement par une interrogation des organisations de travail. La révision des protocoles ARTT s’inscrit dans la nécessité de retrouver des marges budgétaires« 
  • La création des groupements hospitaliers de territoires (GHT) en souhaitant limiter la concurrence entre les établissements d’un même territoire « devrait donc induire une harmonisation horaire territoriale« .
  • Enfin, l’évolution des prises en charge et l’essor de la médecine ambulatoire doit conduire à une harmonisation et une synchronisation des temps de travail médicaux et non-médicaux. L’ANAP avait d’ailleurs publié une étude en 2014 sur les gains potentiels de cette approche complémentaire.

Au-delà de la « contrainte budgétaire » qui ne peut, à elle seule, « justifier et légitimer » cette révision de l’organisation du temps de travail, le rapport note (pp.39-40) que le succès de cette mise en place repose sur une approche « plus globale de gestion des ressources humaines » et une « implication institutionnelle plus forte des médecins« . Certes.

Les freins sont pourtant plus profonds. Alors que l’hôpital a bénéficié d’un budget d’1,535 Md€ entre 2002 et 2004 pour créer 37 000 emplois, seulement 35 000 postes ont été pourvus. Des difficultés de recrutement qui s’expliquent selon le rapporteur par un « ressenti négatif des agents concernant leurs conditions de travail« . La Cour des Comptes dans un rapport sur les personnels des établissements publics de santé en 2006 avait épinglé d’ailleurs les surcoûts liés à ces difficultés de recrutement qui ont plombé les budgets (p.90) conduisant même certains hôpitaux à des pratiques parfois « irrégulières » (p.88).

L’hôpital doit soigner en continu et accueillir les urgences. Néanmoins, selon une note de l’ATIH (p.27), « les établissements privés, qui assurent au total 36% des séjours, prennent en charge 68% des séjours de chirurgie ambulatoire, activité qui ne nécessite pas de personnel de nuit, alors que les hôpitaux publics prennent en charge la majorité des diagnostics à fort taux d’hospitalisation complète (71% des séjours en hospitalisation complète contre 45% dans le privé). Le secteur public assure aussi 80% des urgences dont 94% pour les urgences pédiatriques.« 

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Hôpital : le plan d’économies affectera-t-il les effectifs ?

Guillaume Guichard, dans un article paru hier dans Le Figaro, affirme, carte à l’appui, que le plan d’économies pour les hôpitaux présenté par la Ministre en février 2015 prévoyant 3 milliards d’économie de 2015 à 2017, imposera une suppression de 16 000 lits qui « ne pourra se faire sans toucher à la masse salariale« . Quelques heures plus tard, la Ministre s’est empressée de démentir par un communiqué : « il n’existe pas de plan de fermeture de lits, pas plus qu’il n’existe de plan de fermeture des sites d’urgences« . Dont acte pour la FHF qui « attend donc aujourd’hui des pouvoirs publics qu’ils donnent des consignes fermes aux Agences Régionales de Santé afin que prennent fin les injonctions qui sont actuellement adressées aux établissements pour qu’ils procèdent à des fermetures de lits d’ici 2017« , lit-on dans (suite…)

Faut-il sonner le glas de la T2A ?

En mars 2013, alors que la Ministre venait de dévoiler les 13 engagements de son « pacte de confiance à l’hôpital » en déclarant vouloir « tourner la page de la loi HPST« , à l’issue de la remise du rapport d’Édouard Couty sur l’hôpital, beaucoup s’interrogeaient sur l’avenir de la tarification à l’activité (T2A) dix ans après son entrée en vigueur. La récente publication du rapport du think tank Économie Santé du journal les Échos bouscule sérieusement les idées reçues et relance la polémique.

Selon le baromètre DREES 2014 publié le 15 avril dernier, les Français sont davantage satisfaits de la qualité des soins de la médecine de ville que de l’hôpital. De quoi amener de l’eau au moulin de ceux qui accusent la T2A d’avoir déprécié la qualité des soins…

La Lettre de GaliléeSi la tarification à l’activité reste fortement critiquée dans ses modalités d’application, elle n’a toutefois jamais été profondément remise en cause. Plus équitable que la dotation globale, la tarification à l’activité rémunère les hôpitaux sur leur production effective de soins sur la base de tarifs nationaux identiques pour tous. Le think tank Économie Santé propose de « réformer les tarifications, en particulier la T2A qui est inflationniste et celle des urgences qui est une aubaine pour les établissements. » (p.14). Pour les économistes, qui souhaitent libérer l’hôpital de ses « entraves », la T2A a un « effet inflationniste majeur par le fait de privilégier l’activité la plus rentable et surtout en « optimisant » le codage. »

Pour corriger la tendance inflationniste du modèle T2A, un mécanisme de dégressivité tarifaire, certainement trop complexe pour être appliqué avec pertinence, a été prévu en cas de dépassement d’un seuil d’activité, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale de 2014. Par ailleurs, afin de gagner en qualité des soins, une dotation complémentaire est prévue dans la LFSS pour 2015 pour les établissements de santé satisfaisant aux référentiels nationaux. Dans le cas contraire, ce sont les Agences Régionales de Santé qui se chargeront du sale boulot si le niveau de qualité et de sécurité des soins est jugé insuffisant.25

La réforme emblématique de la tarification

Depuis 2005, la France a adopté un système de tarification à l’activité pour ses établissements de santé, délaissant ainsi une logique de dotation globale ou de tarification à la journée selon les établissements. On distinguait ainsi, avant cette date, un financement par dotation globale pour les établissements publics, les établissements de santé privés participant au service public hospitalier (PSPH) et ceux ayant opté pour la dotation globale en application de l’article 25 de l’ordonnance du 24 avril 1996. Mais il existait également pour certaines cliniques privées sous contrat et hors contrat, mentionnées dans l’article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale, un système de tarification à la journée et/ou au forfait. La T2A n’est pas appliquée partout : les hôpitaux géographiquement isolés dans la LFSS 2014 ont désormais la possibilité de déroge à la règle de la T2A. Les hôpitaux locaux demeurant financés par dotation globale auront vocation à devenir des « hôpitaux de proximité », catégorie instituée par la LFSS pour 2015, avec un mode de financement mixte, dérogatoire au droit commun de la T2A. Cette transition de la tarification hospitalière obéit à divers impératifs pour palier les dérives constatées jusque-là : le législateur souhaite une meilleure transparence, un système de paiement équitable et une meilleure efficience du marché des fournisseurs de soins.

Pourquoi mettre fin à la T2A ?

Le 12 décembre 2012, Marisol Touraine a lancé un comité de réforme de la tarification hospitalière (Coretah) ayant pour mission de réformer la tarification hospitalière actuelle dans le sens de la qualité des soins et de la pérennisation du système de santé. Ses conclusions sont retracées dans le rapport annuel du Gouvernement au Parlement sur le financement des établissements de santé transmis à la fin octobre 2013. Trois axes principaux y sont évoqués : repenser la T2A pour une allocation de ressources plus équilibrée ; mieux prendre en charge la pertinence et la qualité des parcours de soins ; simplifier et préciser les principes du modèle. Deux ans après, où en est-on ?

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Mourir à l’hôpital est-il un échec ?

Remanié par la Commission des Affaires Sociales, le projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement est examinée aujourd’hui par les sénateurs. Concernant les aidants prenant soin d’un proche âgé, la commission des affaires sociales a proposé de renforcer le rôle des Conseils Généraux dans la prise en charge des personnes âgées, notamment dans le soutien, l’accompagnement et la valorisation des proches aidants par l’ajout de l’article 52 A.  L’observatoire national de la fin de vie (ONFV) en mars 2013 avait publié un rapport intitulé « Vivre la fin de sa vie chez soi ». Autour de 10 questions, ce document lèvait le voile sur un sujet tabou qui se pose avec acuité en France alors qu’est débattue la loi sur la fin de vie. Marisol Touraine a demandé d’engager davantage de formation sur les soins palliatifs à l’attention des professionnels de santé intervenant au chevet des patients en fin de vie.

Lire : Fin de vie, chronique d'une loi qui déçoit

Se basant sur un sondage IFOP de 2010 selon lequel 81% des Français préféraient mourir à leur domicile, le rapport de l’ONFV nuance cette représentation, parfois sacralisée ou idéalisée, de la mort au domicile. Alors qu’en réalité seulement 25% des décès surviennent au domicile, il s’agit de bien distinguer le lieu de « fin de vie » et celui du « décès ». Le plus souvent, le choix de terminer ses jours à son domicile participe plus d’une crainte de mourir seul dans un lieu déshumanisé. C’est d’ailleurs l’intitulé du sondage (« En écho aux réserves émises à l’encontre des services hospitaliers, 8 Français sur 10 préféreraient passer leur dernier instant à leur domicile », sondage IFOP de 2010, p. 8). La réponse à la question posée paraît logique : mourir dans un établissement de soins signifie pour les répondants qu’il y a eu un incident, alors que mourir chez soi est une fin « normale »…

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